Sigmadivertikulitis

Die Divertikelkrankheit des Dickdarmes hat sich in den Industrieländern immer mehr zu einer Zivilisationskrankheit entwickelt. Eine Ursache liegt offensichtlich in der falschen Ernährung mit wenigen Ballaststoffen und hohem Fett- sowie Fleischanteil.

Vorkommen:
Bei etwa 12 % aller Erwachsenen finden sich Divertikel im Dickdarm, vor allem im Bereich des Sigma und des Colon descendens. Das Vorkommen ist altersabhängig. Selten sind sie bei jüngeren Patienten anzutreffen, dagegen bei jedem dritten 60-Jährigen und bei jedem zweiten 80-Jährigen. Bei 20 % aller Patienten werden die Divertikel symptomatisch, etwa 5 % müssen operiert werden.

Operationsindikation und Zeitpunkt:

Asymptomatische Divertikel:
Beim asymptomatischen Divertikelträger liegt keine (prophylaktische) Operationsindikation vor, da es nicht regelhaft, sondern selten zu einer Divertikulitis oder anderen Komplikationen kommt. Der Verlauf lässt sich im Einzelfall nicht voraussagen. Eine ballaststoffreiche Kost ist hier zu empfehlen, evtl. in Kombination mit milden Laxantien.

Unkomplizierte Divertikulitis:
Die unkomplizierte Divertikulitis ist klinisch gekennzeichnet durch Schmerzen im Unterbauch, fehlende Abwehrspannung und evtl. leichtes Fieber. Endoskopisch findet sich eine Schleimhautrötung um die Divertikelhälse, im Colonkontrasteinlauf eine Wandverdickung mit Spiculae, im Computertomogramm ebenfalls eine Darmverdickung, allerdings ohne Übergriff der Entzündung auf das umgebende Fettgewebe. Hier besteht beim ersten Schub keine Operationsindikation (Ausnahme: immunsuprimierter Patient).

Komplizierte Divertikulitis:
Eine prinzipielle Operationsindikation ergibt sich bei allen komplizierten Formen:

1.) Phlegmonöse Entzündung der Darmwand mit Peridivertikulitis.
Klinisch liegen ein Druckschmerz im Unterbauch mit lokaler Abwehrspannung und Fieber vor. Im Colonkontrasteinlauf findet sich eine Darmwandverdickung mit entzündlicher Stenose und Spiculae, im Computertomogramm zusätzlich eine Entzündungsreaktion im pericolischen Fettgewebe. In initial konservativer Behandlung (Nahrungskarenz, Antibiotikum, Infusion) kann der Eingriff frühelektiv wenige Tage nach Krankheitsbeginn oder später elektiv erfolgen.

2.) Abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation
Häufig lässt sich hier unter konservativer Therapie ein Notfalleingriff verhindern. Die Operation sollte dann, nach kurzer Vorbereitung, früh elektiv erfolgen. Liegt ein größerer Abszeß vor, empfiehlt sich immer eine präoperative sonographisch oder computertomographisch gesteuerte Punktion mit Drainage des Abszesses.

3.) Freie Perforation.
Die freie Perforation ist eine Indikation zur Notfalloperation. Bei fortgeschrittener kotiger Peritonitis erfolgt eine Resektion des entzündlichen Darmabschnitts mit Anlage eines endständigen Dickdarm-Anus praeter und Blindverschluss des Rektumstumpfes (Operation nach Hartmann). Nach frühestens drei Monaten sollte die Kontinenz operativ wiederhergestellt werden. In begründeten Einzelfällen kann auch primär ein kontinenzerhaltender Eingriff zulässig sin.

4.) Fistelbildung.
Eine Fistelbildung zu Harnblase, Scheide, Dünndarm oder Haut stellt eine elektive Operationsindikation dar. Diese kann, in Abhängigkeit von der Symptomatik, dringlich sein.

5.) Blutung.
Eine größere Blutung aus einem Divertikel kommt selten vor und ist dann prinzipiell eine Indikation zur Resektion des divertikeltragenden Darmabschnitts.
Chronische rezidivierende Divertikulitis:
Anamnestische Angaben sind rezidivierende Unterbauchschmerzen, evtl. Fieber, Obstipation oder ein Subileus. Endoskopisch und im Colonkontrasteinlauf ist eine Stenose nachweisbar. Hier sind die Erfolgsaussichten einer konservativen Therapie auf Dauer gering.
Nach dem zweiten Schub liegt die Ansprechrate bei 60 %, sie sinkt nach dem dritten Schub auf unter 10 %. Die Hälfte aller Rezidive manifestiert sich innerhalb des ersten Jahres nach Krankheitsbeginn. Hier besteht ein hohes Risiko eines komplizierten Verlaufes. Deshalb sollte, in Abhängigkeit vom Alter und dem Allgemeinzustand des Patienten, nach dem zweiten Schub ein Elektiveingriff erfolgen.

Operationsverfahren beim Elektiveingriff:

Nachdem die Divertikelkrankheit in aller Regel vom Sigma, evtl. zusätzlich auch vom unteren Colon descendens ausgeht, müssen diese Darmabschnitte reseziert werden. Wichtig dabei ist eine Mitentfernung des rektosigmoidalen Überganges. Beide Darmschenkel werden beim Elektiveingriff anastomosiert, in der Regel mit einem zirkulären Klammernahtgerät.

Die minimal invasive Colonresektion hat bei uns das konventionelle Operationsverfahren weitestgehend abgelöst. Vorteile sind der weniger traumatisierende Zugang mit vergleichsweise kleinen Operationsnarben, der postoperative geringere Schmerzmittelbedarf, eine raschere Erholungsphase und ein kürzerer stationärer Aufenthalt. Insgesamt hat sich die Anzahl der Dickdarmeingriffe bei uns in den letzten Jahren erheblich erhöht. Bisher (7/04) wurden allein über 100 laparoskopische Sigmaresektionen vorgenommen. Indikationen waren meist eine Divertikulitis, selten ein endoskopisch nicht resektabler benigner Tumor (z. B. breitbasiger Polyp) oder ein frühes Sigma-Carcinom. Fortgeschrittene Colon-Carcinome operieren wir konventionell, da durch klinische Studien bisher nicht abschließend belegt ist, ob die Fünfjahresergebnisse eines minimal invasiven Eingriffes onkologisch denen nach konventionellem Vorgehen entsprechen. Sobald diese Frage wissenschaftlich hinreichend geklärt ist und sich verfahrensunabhängig identische Langzeitergebnisse zeigen, werden wir diese Tumoren ebenfalls minimal invasiv operieren.

Operationstechnik

Beim minimal invasiven Vorgehen erfolgt zunächst eine Minilaparotomie im rechten Mittelbauch über einen ca. 2 cm langen Schnitt. Nach Einlegen eines Trokars wird ein Pneumoperitoneum angelegt zur anschließenden Laparoskopie. Als weiterer Zugang dient eine 7 cm lange Laparotomie im linken Mittelbauch zum Einbringen eines Handports. Über diesen Zugang gelangt der Operateur mit der linken Hand in die Bauchhöhle. Über einen Trokar im rechten Unterbauch werden im Wechsel alle benötigten Instrumente in die Bauchhöhle geführt.