Harnblasenkrebs

Das Harnblasenkarzinom ist der fünfthäufigste bösartige Tumor beim Mann und der siebthäufigste der Frau. Die Neuerkrankungsrate wird beim Mann mit 30 neuen Fällen pro Jahr pro 100 000 Einwohner, bei der Frau mit acht pro Jahr pro 100 000 angegeben. Das bedeutet, es erkrankranken in Deutschland jährlich ca. 16 000 Patienten neu an einem Harnblasenkrebs. Im Bereich des Urogenitaltraktes ist der bösartige Harnblasentumor nach dem Prostatakrebs der zweithäufigste Tumor. Der Altersgipfel der erkrankten Patienten liegt zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr, nur ca. 5% sind jünger als 45 Jahre.

Für die Entstehung von Harnblasenkrebs werden zahlreiche chemische Stoffe verantwortlich gemacht. Hier spielen vor allem aromatische Amine, welche in der Textil-, Leder- und Farbindustrie Verwendung finden, eine wichtige Rolle. Die Blasentumorerkrankung wird bei entsprechend langjähriger Exposition als Berufskrankheit anerkannt. Auch bestimmte Medikamente und chronische Harnwegsentzündungen fördern die Tumorentstehung in der Harnblase. Der wohl wichtigste Risikofaktor für die Entstehung eines Blasenkrebses ist das Rauchen. Es wird für etwa 50% aller Erkrankungsfälle bei Männern und 30% bei Frauen verantwortlich gemacht.

Bei annähernd 95% aller Blasentumore handelt es sich um sog. Urothelkarzinome, die von der Schleimhaut, welche die Harnblase auskleidet, ausgehen. Das Leitsymptom dieser Tumore ist die schmerzlose Makrohämaturie, d. h. es befindet sich Blut im Urin.

Besteht der Verdacht auf einen Tumor in der Harnblase, ist eine ausführliche Diagnostik unerlässlich. Neben verschiedenen bildgebenden Verfahren und einer labochemischen Urinanalyse ist die Blasenspiegelung (Zystoskopie) die wichtigste Untersuchungsmethode zur Feststellung, ob ein Harnblasenkrebs vorliegt. Hierbei besteht die Möglichkeit, einen eventuell vorhandenen Tumor mit der elektrischen Schlinge abzutragen und / oder Gewebeproben aus verdächtigen Arealen zu entnehmen (sog. TURB, transurethrale Resektion des Blasentumors). Das weitere Vorgehen hängt von der feingeweblichen Untersuchung des entnommenen Materials durch den Pathologen ab.

Dabei reicht die weitere Therapie, in Abhängigkeit von der Aggressivität und Ausdehnung des Tumors, von regelmäßigen Kontrollen durch Blasenspiegelungen, über eine nochmalige TURB und / oder einer lokalen Chemotherapie in der Harnblase bis hin zur vollständigen Entfernung der Harnblase (radikale Zystektomie) mit Bildung einer neuen Harnableitung. Sämtliche therapeutischen Möglichkeiten werden in unserer Klinik nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen angeboten. Das Behandlungskonzept wird dabei individuell auf den jeweiligen Patienten abgestimmt.

Da der Harnblasentumor eine sehr hohe Rezidivrate (Wahrscheinlichkeit, mit der der Tumor nach einer stadienadaptierten Behandlung erneut auftritt) aufweist, ist die regelmäßige Nachsorge von besonderer Bedeutung. Nur so kann ein Wiederauftreten rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt werden.

Symptome

Das klassische Leitsymptom des Harnblasenkrebses ist die schmerzlose Makrohämturie, d. h. es findet sich eine mit bloßem Auge sichtbare Rotfärbung des Urins. Neben einer Blutbeimengung im Urin können aber auch Miktionsbeschwerden wie häufiges Wasserlassen, Schmerzen bei der Miktion oder ein ständiger Miktionsdrang auf einen Blasentumor hinweisen. Flankenschmerzen und Harnstau der Nieren treten in der Regel erst in fortgeschrittenem Stadium auf.

Blasenkarzinome bleiben in ca. 20% zunächst symptomlos und werden lediglich im Rahmen der Abklärung einer Blutbeimengung im Urin entdeckt. Das bedeutet, jede unklare Hämaturie (Blut im Urin) ist bis zum Beweis des Gegenteils tumorverdächtig und muss durch eine Blasespiegelung (Zystoskopie) abgeklärt werden.

Diagnostik

Besteht der Verdacht auf einen Tumor in der Harnblase, ist eine ausführliche Diagnostik unerlässlich. Neben einem ausführlichen Gespräch (Anamnese) führen wir zunächst eine Urinanalyse, sowie als bildgebende Verfahren eine Ultraschalluntersuchung sowie eine Röntgendarstellung der ableitenden Harnwege mittels Kontrastmittel (sog. Ausscheidungsurogramm) durch.

Neben der standardmäßigen Urinuntersuchung mit der z. B. Blut im Urin oder eine Entzündung in der Harnblase nachgewiesen wird, kann in ausgewählten Fällen auch eine sog. Urinzytologie durchgeführt werden. Mit dieser Untersuchung können abgeschilferte Tumorzellen unter dem Mikroskop nachgewiesen werden. Die Urinzytologie hat allerdings nur bei sehr aggressiven, schlecht differenzierten Karzinomen eine hohe Treffsicherheit, so dass die Aufdeckungsrate als alleiniges diagnostisches Verfahren zu gering ist. Um die diagnostische Genauigkeit insbesondere bei weniger aggressiven Tumoren zu steigern, werden verschiedene uringebundene Markersysteme angeboten (z. B. NMP-22-Test, BTA-Stat- bzw. BTA-TRAK-Test, Mikrosatellitenanalyse, Survivin, UBC-Test, Cyfra 21-1, u. a.). Keiner dieser Tests ist jedoch in der Lage einen Blasentumor mit 100%iger Sicherheit nachzuweisen bzw. auszuschließen.

Obligat in der Diagnostik des Blasentumors ist auch eine Ultraschalluntersuchung der Harnblase sowie der Nieren. Hierbei können größerer Karzinome in der Blase sowie ein  eventuell vorhandener Harnstau der Nieren nachgewiesen werden. Kleine Tumore kann man allerdings im Ultraschall nicht sehen.

Ebenso gehört ein sog. Ausscheidungsurogramm zur Basisdiagnostik. Dabei wird nach Kontrastmittelgabe eine Röntgendarstellung der ableitenden Harnwege durchgeführt. Neben dem Nachweis eines Harnaufstaus lassen sich hiermit insbesondere Tumore im Harnleiter oder dem Nierenbecken nachweisen. Harnleiter und Nierenbecken sind mit derselben Schleimhaut ausgekleidet wie die Blase, und es findet sich in 3% der Fälle ein Zweittumor in diesen Organen.

Die endgültige Sicherung der Diagnose erfolgt durch eine Blasenspiegelung mit Abtragung des Tumors mittels einer elektrischen Schlinge (sog. TURB, transurethrale Resektion des Blasentumors) in Narkose. Hierbei wird der Tumor komplett abgetragen, und anschließend sowohl Material vom Tumorgrund, als auch vom Tumorrand entnommen und getrennt der feingeweblichen Untersuchung durch den Pathologen zugeführt, um eine sichere Auskunft über die Eindringtiefe und Ausbreitung des Tumors zu bekommen.

In ausgewählten Fällen führen wir eine sog. Photodynamische Diagnostik (PDD) durch. Dabei wird im Rahmen der Blasenspiegelung / TURB ein Farbstoff in die Harnblase eingebracht, wodurch sich der Tumor in blauem Licht rötlich färbt. Gerade Karzinome die ein flaches Wachstum aufweisen, jedoch sehr aggressiv sind (sog. Carcinoma in situ) und leicht übersehen werden können, werden so frühstmöglich entdeckt.

Direkt nach der TURB geben wir standardmäßig für eine Stunde ein Chemotherapeutikum in die Blase, um eventuell in der Harnblase verbliebene Tumorzellen abzutöten.

Das weitere therapeutische Vorgehen nach Diagnosesicherung ist von der feingeweblichen Untersuchung des entnommenen Materials durch den Pathologen abhängig.

Therapie

An erster Stelle der Therapie des Harnblasenkarzinoms steht die, wenn möglich, komplette transurethrale Entfernung (Resektion) des Tumors (TURB). Das weitere Vorgehen hängt wie bei keinem anderen urologischen Tumor von der feingeweblichen Untersuchung des entnommenen Materials durch den Pathologen ab. Die Harnblasenwand besteht aus unterschiedlichen Schichten, grob eingeteilt aus der innen liegenden Schleimhaut (sog. Urothel), welche durch eine Bindegewebsschicht (sog. Lamina propria) von der äußeren Schicht, dem Blasenmuskel (M. detrusor vesicae) getrennt ist. Der Tumor ist im Frühstadium in der Regel auf die oberflächlichen Schichten (Schleimhaut und Bindegewebe) der inneren Harnblasenwand beschränkt. Ist das Karzinom bereits fortgeschritten, so befällt er die Muskelschicht in der Tiefe der Blasenwand. Der Pathologe bestimmt unter dem Mikroskop zum einen die Eindringtiefe, d.h. er bestimmt die Schicht, bis zu welcher der von der Schleimhaut ausgehende Tumor bereits vorgedrungen ist, zum anderen untersucht er, inwieweit sich die Tumorzellen vom normalen Zellaufbau/Zellstruktur bereits entfernt haben; dies ist ein Maß für die Aggressivität des Tumors und wird als Differenzierungsgrad angegeben.

Im Falle eines nichtmuskelinvasiven Tumors, d. h. der Tumor beschränkt sich auf die oberflächlichen Schichten und ist in den Blasenmuskel noch nicht eingewachsen, wird meist eine organerhaltende Therapie angestrebt. Bei Tumoren, die bereits den Blasenmuskel infiltrieren (muskelinvasiv), ist eine komplette Entfernung der Blase die Therapie der Wahl (Zystektomie). In ausgewählten Fällen wird Patienten mit oberflächlichen Tumoren, deren Zellen mikroskopisch jedoch eine sehr hohe Aggressivität aufweisen, so dass von einem Wiederauftreten und Fortschreiten der Erkrankung nach organerhaltender Therapie ausgegangen werden muss, ebenfalls zu einer frühzeitigen operativen Blasenentfernung angeraten. Die Behandlung richtet sich natürlich nicht nur nach der Ausdehnung des Tumors, vielmehr wird das Therapiekonzept individuell auf jeden Patienten abgestimmt.

Während bei den muskelinvasiven Harnblasentumoren die operative Entfernung der Harnblase die einzige auf Dauer heilende Therapieoption darstellt, gibt es bei den nichtmuseklinvasiven Karzinomen, abhängig von Ausdehnung und Differenzierungsgrad, verschiedene therapeutische Vorgehensweisen.

So ist zum Beispiel bei einem kleinen, monofokal (an einer Stelle), nur die Schleimhaut betreffenden, papillär wachsenden, gut differenziertem Karzinom die Therapie mit der TURB zunächst abgeschlossen.

Infiltriert der Tumor die Bindegewebsschicht der Blasenwand, wächst an mehreren Stellen und /oder ist schlecht differenziert, so empfehlen wir eine Nachresektion (erneute TURB) vier Wochen nach der ersten TURB. Diese wird durchgeführt, um eventuell zurückgebliebene Tumorreste vollständig zu entfernen. Unmittelbar nach der TURB führen wir, nach internationalem Standard, eine sog. Frühinstillation durch. Dabei wird für eine Stunde ein Chemotherapeutikum über den liegenden Blasenkatheter in die Harnblase gegeben, um eventuell zurückgebliebene / abgeschilferte Tumorzellen abzutöten und damit ein erneutes Tumorwachstum zu verhindern. Der Blasenkatheter wird in der Regel zwei bis vier Tage nach der Operation entfernt, so dass der Patient mit einem ca. fünftägigen stationären Aufenthalt rechnen muss.

Je nach Ausdehnung und Differenzierung des Tumors wird im Anschluss an den stationären Aufenthalt eine sog. Langzeitinstillationstherapie, um das Wiederauftreten und Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, empfohlen. Dabei wird entweder ein Chemotherapeutikum (z.B. Mitomycin C) oder ein Immuntherapeutikum (z.B. veränderte Tuberkulosebakterien, BCG) wiederholt in die Blase instilliert. Dies wird zunächst wöchentlich über einen Zeitraum von sechs Wochen (sog. Induktionszyklus), und anschließend, je nach Substanz, in Abständen von ein bis mehreren Monaten (sog. Erhaltungstherapie) empfohlen. Durchgeführt wird die Langzeitinstillation in der Regel ambulant durch den niedergelassenen Urologen.

Bei muskelinvasiven, nicht metastasieten Harblasenkarzinomen und bei besonders aggressiven Formen eines oberflächlichen Tumors stellt die operative Entfernung der Harnblase die einzige auf Dauer heilende Therapie dar. Die Indikationsstellung zur Blasenentfernung ist eine verantwortungsvolle Aufgabe. Die Entfernung der Harnblase (Zystektomie) und die damit notwendige Harnableitung hat auf das weitere Leben des Patienten erhebliche Auswirkungen, so dass vor einer solch großen Operation zusammen mit dem Patienten die Chancen und Risiken sorgfältig abgewogen werden müssen. Entschließt man sich zu einer Zystektomie ist wegen der ständigen Urinproduktion (täglich ca. 1,5 Liter) in den Nieren eine Harnableitung zwingend erforderlich. Hierzu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Bei der Wahl der Harnableitung wird neben anatomischen Verhältnissen und der Tumorausbreitung in besonderem Maße auch dem Wunsch des Patienten Rechnung getragen.

Wird die Harnblase entfernt, werden neben den dazugehörigen Lymphknoten auch weitere Organe entfernt: Beim Mann die Prostata mit Samenbläschen und, bei einem Tumorbefall, auch die Harnröhre. Dies führt zu einem Verlust des Samenergusses, der Fruchtbarkeit und häufig auch der Gliedsteife. Bei der Frau werden zusätzlich aus anatomischen Gründen die Gebärmutter, Eierstöcke, Eileiter, vordere Scheidenwand und die Harnröhre entfernt.

Für die Harnableitung stehen verschiedene Formen zur Verfügung. Dabei unterscheidet man zwischen kontinenten (Ileum Neoblase, Mainz Pouch I, Mainz Pouch II, Ureterosigmoidostomie) und inkontinenten (Ileum-Conduit, Sigma-Conduit, Ureterokutaneostomie) Harnableitungsverfahren. Sämtliche Formen der Harnableitung werden an unserer Klinik durchgeführt.

Kontinente Harnableitungen
Bei den kontinenten Harnableitungsverfahren werden zum Ersatz der Harnblase (Urinreservoir) Dünndarm- (Ileum Neoblase), Dickdarm- (Mainz Pouch II, Uretero-sigmoidostomie) oder Dick-und Dünndarmanteile (Mainz Pouch I) benutzt. Obwohl sämtliche Formen der kontinenten Harnableitung an unserer Klinik durchgeführt werden, werden im Folgenden nur diejenigen dargestellt, welche die besten funktionellen Ergebnisse liefern und dem Patienten eine hohe Lebensqualität sichern.

Ileum Neoblase/Ersatzblase (Urineinleitung in ein Reservoir aus Dünndarm)
Dabei wird aus einem ca. 60cm langen, aus der Nahrungspassage ausgeschalteten Dünndarmstück eine Ersatzblase gebildet. Diese wird im kleinen Becken an der selben Stelle platziert, an der sich die ursprüngliche Harnblase befand (orthotoper Harnblasenersatz). Die beiden Harnleiter werden in die neue Blase eingepflanzt und der untere Teil der Neoblase wird mit einem speziell geformten Anschlusstück an die Harnröhre angeschlossen, so dass die Blasenentleerung auf natürlichem Wege über die Harnröhre erfolgen kann. Die Blasenentleerung erfolgt passiv durch Erhöhung des Druckes im Bauchraum (Pressen). Diese Form der Ableitung ermöglicht dem Patienten ein Maximum an Lebensqualität nach Entfernung der Harnblase. Vorraussetzung für die Bildung einer Ersatzblase ist, dass die Harnröhre nicht mit Tumor befallen ist.

Vorteile:
  • natürlicher Urinabfluss über die Harnröhre
  • meist dichter Verschluss der Harnwege (Kontinenz)
  • Maximum an Lebensqualität

Nachteile:
  • möglicher Vitaminmangel (B12, Folsäure)
  • mögliches Rezidiv in der Harnröhre
  • möglicherweise vermehrt Durchfälle
  • erhöhtes Risiko der Gallen- und Nierensteinbildung
Mainz Pouch I (Urineinleitung in ein Reservoir aus Dick- und Dünndarm)
Ist die Bildung einer Ersatzblase im kleinen Becken nicht möglich, steht als weitere kontinente Form der Harnableitung die Bildung eines Urinreservoirs (Pouch) aus unterschiedlichen Darmanteilen zur Verfügung. Dabei wird aus zwei Enddarmschlingen (je ca. 15cm) und dem Anfangsteil des Dickdarms (ca. 12cm) ein Blasenersatz gebildet. Die Harnleiter werden eingepflanzt und das Reservoir wird über einen Kontinenzmechanismus (sog. Nippel oder Blinddarm) an die Nabelgrube angeschlossen (sog. Nabelstoma). Zur Urinentleerung muss der Pouch über das Nabelstoma unter Zuhilfenahme eines dünnen Einmalkatheters entleert werden. Dies muss der Patient mehrmals täglich selbst durchführen (Selbstkatheterismus).

Vorteile:
  • meist komplette Kontinenz
  • relativer Schutz vor Infektionen
  • kaum Einschränkung der Lebensqualität durch gutes kosmetisches Ergebnis

      Nachteile:
  • Notwendigkeit des Selbstkatheterismus
  • möglicher Vitaminmangel (B12, Folsäure)
  • möglicherweise vermehrt Durchfälle
  • erhöhtes Risiko der Gallen- und Nierensteinbildung
Inkontinente Harnableitungen
Sind die Vorraussetzungen für eine kontinente Harnableitung nicht gegeben, muss der Urin direkt durch die Haut nach außen abgeleitet und von einem Beutel, der auf die Bauchhaut aufgeklebt wird, aufgefangen werden. Man spricht von einer „nassen“ oder inkontinenten Harnableitung, da der Urin kontinuierlich in den Beutel tropft. Auch hier stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung.

Ileum Conduit / Sigma Conduit
Aus dem Enddünndarm wird ein kurzes Segment aus der Nahrungspassage ausgeschaltet und zur Ausleitung aus der Bauchdecke benutzt. Die Harnleiter werden in das innere Ende des Darmstückes eingepflanzt und das offene äußere Ende wird mit der Haut vernäht. Darüber wird der Urin in den Klebebeutel abgeleitet. Dieser wird in regelmäßigen Abständen durch den Patienten selbst geleert. Wird das Conduit nicht aus Dünndarm, sondern aus einem kurzen Stück Krummdarm gebildet, spricht man von einem sog. Sigma Conduit.

Vorteile:
  • Schutz der Nierenfunktion
  • relativ gute Lebensqualität durch moderne Beutelsysteme
Nachteile:
  • inkontinente, „nasse“ Harnableitung
  • regelmäßiger Wechsel der Stomaplatte und des Klebebeutels
  • kosmetische Einbußen
Harnleiterhautfistel (Ureterokutaneostomie)
Bei dieser Form der Harnableitung werden die Harnleiter direkt, ohne Zwischenschaltung eines Darmsegmentes in die Haut eingenäht, und mit einem Klebebeutel versorgt. Der Hauptnachteil dieser Methode besteht darin, dass die Harnleiter an der Durchtrittstelle durch die Bauchdecke häufig zu Engstellen neigen, und damit meist eine innere Harnleiterschienen-dauerversorgung notwendig ist. Daher führen wir diese Methode nur in Ausnahmefällen durch.

Vorteile:
  • Schutz der Nierenfunktion
  • kurze Operationsdauer
Nachteile:
  • inkontinente, „nasse“ Harnableitung
  • regelmäßiger Wechsel der Stomaplatte und des Klebebeutels
  • kosmetische Einbußen
  • meist dauerhafte Harnleiterschienenversorgung erforderlich
Welche Form der Harnableitung auch gewählt wird, der Patient muss damit gut zurecht kommen. Daher erfolgt die Anleitung zum Umgang mit den verschiedenen Formen der Harnableitung an unserer Klinik durch speziell ausgebildetes Fachpersonal. Zur Versorgung inkontinenter Ableitungsformen („nasses“ Stoma) werden die Patienten von einer Stomatherapeutin ausführlich und wiederholt angeleitet, bis die Selbstversorgung problemlos möglich ist.

Bestrahlung und Chemotherapie

Liegt ein muskelinfiltrierender Harnblasentumor vor, und bestehen bei dem Patienten schwere Begleiterkrankungen oder andere Faktoren, bei denen eine Entfernung der Harnblase nicht möglich ist, gibt es die Möglichkeit, den Tumor mittels einer Strahlentherapie (Radiotherapie), eventuell kombiniert mit einer Chemotherapie (Radio-Chemotherapie), zu behandeln. An unserer Klinik besteht seit Jahrzehnten eine enge Kooperation mit der Abteilung für Strahlentherapie, so dass Behandlungskonzepte für diese Patienten interdisziplinär erarbeitet werden. Die Radiotherapie oder Radio-Chemotherapie wird jedoch nur in Ausnahmefällen durchgeführt, da sie zum einen deutlich schlechtere Heilungschancen bietet und zum anderen nicht unerheblichen Nebenwirkungen auftreten können.

Bei fortgeschrittenem Tumorleiden mit bereits vorhandenen Absiedelungen (Metastasen) in anderen Organen wird in der Regel eine systemische Chemotherapie durchgeführt. Als aktuelles Standardchemotherapieschema gilt derzeit die Kombination aus Gemcitabine und Cisplatin.

Nachsorge

Nach abgeschlossener Behandlung des Harnblasenkarzinoms muss in regelmäßigen Abständen eine Tumornachsorge durch ihren niedergelassenen Urologen erfolgen. Dabei richtet sich die Nachsorge zum einen nach dem Rezidivrisiko (Risiko des Wiederauftretens) zum anderen nach dem Umfang der Primärtherapie. So steht nach TURB eines oberflächlichen Harnblasenkarzinoms die Kontrollblasenspiegelung im Mittelpunkt der Tumornachsorge. Nach radikaler Blasenentfernung bei muskelinvasiven  und lokal fortgeschrittenen Tumoren sollten umfangreichere Untersuchungen inkl. Computer- bzw. Kernspintomographie des Beckens und des Bauchraumes erfolgen. Zusätzlich müssen die unterschiedlichen Harnableitungsformen nach Blasenentfernung mit ihren möglichen spezifischen Spätkomplikationen in die Nachsorge miteinbezogen werden. Ziel ist die Kontrolle des Heilungserfolges und gegebenenfalls die frühzeitige Erkennung eines möglichen Wiederauftretens der Erkrankung, damit diese frühzeitig angemessen behandelt werden kann.