Plastisch-rekonstruktive Urologie

Dieser Teilbereich der Urologie befasst sich mit angeborenen Anomalien des Urogenitaltraktes und erworbenen Veränderungen, die zu funktionellen Beeinträchtigungen führen. Infolgedessen sind es Erkrankungen die operativer Korrekturen bedürfen.

Im Bereich des Harntraktes sind folgende angeborene Anomalien behandlungsbedürftig:

Harnleiterabgangsenge:
Hier handelt es sich um  eine Engstellung des harntransportierenden Systems am Übergang vom Nierenbecken zum Harnleiter.

Harnleiterobstruktion:
Im Bereich der Mündung des Harnleiters in die Blase kommt es zu einer Engstelle, so dass es wie bei der Harnleiterabgangsenge zu einem Harnrückstau Richtung Niere kommt.

Reflux:
Ein gestörter Ventilmechanismus am Eintritt des Harnleiters in die Blase führt dazu, dass bei zunehmender Füllung der Blase der Harn Richtung Niere zurück fließt.

Harnröhrenklappen:
Die männliche Harnröhre kann aufgrund ihrer embryologischen Entwicklung kurz unterhalb der Prostata Klappen aufweisen, die die Blasenentleerung behindern.

Hypospadie:
Bei dieser angeborenen Missbildung erreicht die Harnröhrenmündung nicht die Spitze der Eichel, sondern mündet weiter zurückliegend im Verlauf des Penisschaftes, bzw. am Übergang zum Hodensack.

Erworbene Funktionsstörung im Bereich des Uro-Genitaltraktes können sich im gesamten Nierenbecken-Harnleiterverlauf zeigen und stellen vergleichbare Krankheitsbilder dar wie bei angeborenen Anomalien.
Die männliche Harnröhre kann durch äußere Einwirkungen wie Verletzungen oder Entzündungen Engstellen entwickeln, die den Harnabfluss aus der Blase beeinträchtigen.

Rekonstruktion durchtrennter Samenleiter:
Wiederherstellung der Durchgängigkeit ehemals durchtrennter Samenleiter.

Penisdeviation:
Abknickung des Penis im erigierten Zustand, was den Geschlechtsverkehr beeinträchtigen oder sogar unmöglich machen kann.

All diese angesprochenen Veränderungen bedürfen der operativen Korrektur, wobei auf Grund der mitunter geringen Größe der Organe die Zuhilfenahme von Lupenbrillen oder sogar Operationsmikroskopen erforderlich ist.

Operative Verfahren im Rahmen der plastisch-rekonstruktiven Urologie:

Harnleiterabgangsplastik:
Am Übergang zwischen Nierenbecken und Harnleiter kann es angeboren oder erworben zu einer Engstelle kommen, die dazu führt, dass der Urinabfluss aus dem Nierenbecken zum Harnleiter behindert ist. Die Folge davon ist ein permanenter Rückstau des in der Niere gebildeten Urins im Bereich von Nierenbecken und Nierenkelchen. Dies führt  insbesondere in Kombination mit Entzündungen zum Verlust von Nierengewebe. Dies bedingt bei fortschreitendem Prozess eine Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen, die durch Bestimmung typ. Blutwerte (z. B. Kreatinin und Harnstoff) laborchemisch gemessen werden können. Der zunehmende Verlust von Nierengewebe kann zur Niereninsuffizienz führen, d. h. zur Unfähigkeit des Organismus die harnpflichtigen Substanzen auszuscheiden. In letzter Konsequenz endet dieser Zustand in einer dauerhaften Dialysebehandlung oder im günstigeren Fall zur Nierentransplantation, welche im Vergleich zur Dauerdialyse eine Verbesserung der Lebensqualität bedingt.

Um einer Schädigung der Niere vorzubeugen ist es, insbesondere wenn die Erkrankung beidseits vorliegt, erforderlich, die beschriebene Engstelle durch eine plastisch-rekonstruktive Maßnahme zu beseitigen. Über einen Flankenschnitt wird die betreffende Niere freigelegt und die nachgewiesene Engstelle am Übergang vom Nierenbecken zum Harnleiter herausgeschnitten. Gleichzeitig wird bei deutlich vergrößertem Nierenbecken eine teilweise Abtragung des erweiterten Bereiches vorgenommen, um dann eine Wiederverbindung zwischen Harnleiter und Nierenbecken herzustellen. Dieser Eingriff kann bei geeigneten Patienten auch minimal-invasiv mit der sog. Schlüssellochtechnik (Laparoskopie) durchgeführt werden.

Die Verengung (Obstruktion) bzw. der Harnrückfluss (Reflux) im Bereich der Mündungsstelle des Harnleiters in die Blase führt zu einem Rückstau in den oberen Harntrakt bis zur Niere. Dies kann die gleichen Folgen haben wie oben beschrieben bei der Harnleiterabgangsenge. Insofern sind auch hier operative Korrekturen notwendig. Die Engstelle muss herausgeschnitten werden, um dann den Harnleiter neu in die Blase einzupflanzen. Diese Maßnahme ist auch erforderlich im Falle eines Harnrückflusses. Hier wird der gestörte Ventilmechanismus wieder hergestellt, so dass kein Harn aus der Blase Richtung Niere zurück fließen kann. Der Ventilmechanismus wird dadurch bewerkstelligt, dass der Harnleiter auf einer bestimmten Länge unter der Blasenschleimhaut verläuft bis zur Mündungsstelle in der Blase.

Verschiedene Operationsverfahren führen zum Ziel:
Operation nach Lich-Grégoir:
Die dem Harnleiterverlauf benachbarte Blasenwandmuskulatur wird bis auf die Blasenschleimhaut durchtrennt, dann der Harnleiter auf einer ausreichenden Länge hier eingebettet und die durchtrennte Blasenwandmuskulatur über diesem  vernäht.

Operation  nach Politano Leadbetter:
Der aus der Blasenwand herausgelöste Harnleiter wird durch die Wandung ins Blaseninnere geleitet, um von dieser Stelle aus unter einem ausreichend langen Tunnel zwischen Blasenschleimhaut und Blasenmuskulatur zu verlaufen.

Harnleiterneueinpflanzung in der Psoas-hitch-Technik:
Falls der blasennahe Harnleiter wegen einer narbigen Enge oder schlechter Blutversorgung abgeschnitten werden muß, kann die Blase auf der betroffenen Seite nach oben mobilisiert werden, um dort den verkürzten Harnleiter in einem wie oben beschriebenen Tunnel zwischen Blasenschleimhaut und Blasenmuskulatur aufzunehmen.

Angeborene Harnröhrenklappen unterhalb der Prostata können endoskopisch abgetragen werden um den gestörten Harnfluß zu verbessern. Endoskopisch bedeutet das, dass über röhrenförmige Instrumente mit entsprechenden Optiksystemen schneidende Miniinstrumente eingebracht werden, die in diesem Fall die Harnröhrenklappen abtragen.

Erworbene Harnröhrenengen können ähnlich wie eben beschrieben endoskopisch erweitert werden, in dem diese geschlitzt werden. Alternativ können die Engstellen herausgeschnitten werden und die ausreichend weiten Harnröhrenenden mit einander verbunden werden, in manchen Fällen muß die fehlende Strecke z. B. mit Mundschleimhaut überbrückt werden.

Bei der Hypospadie  ( Fehlmündung der Harnröhre an der Unterseite des Penis ) ist es erforderlich, die fehlende Harnröhre bis zur Spitze der Eichel zu verlängern. Da die Operation im Kleinkindesalter vorgenommen wird, ist in den meisten Fällen zumindest eine Lupenbrille erforderlich, um die winzigen Strukturen besser wahrnehmen zu können. Die fehlende Harnröhre wird entweder durch einen Teil der Vorhaut ergänzt, oder durch ein freies Transplantat von Mundschleimhaut.

Die Wiederherstellung der Durchgängigkeit durchtrennter und verschlossener Samenleiter ist aufgrund der Miniaturisierung des Organs eine diffizile operative Maßnahme, die unter Zuhilfenahme des Operationsmikroskops durchgeführt werden muß.

Die Penisdeviation (Abknickung) wird durch korrigierende Maßnahmen im Penisschaftbereich durchgeführt, so dass eine Begradigung erzielt wird.

Im Rahmen der an anderer Stelle abgehandelten Tumorchirurgie kommen auch plastisch-rekonstruktive Maßnahmen zum Tragen. Hierbei handelt es sich um die Bildung von Ersatzblasen durch Darmanteile. Dies ist erforderlich, wenn aufgrund bösartiger Veränderungen eine Blasenentfernung vorgenommen werden muß. Ausgeschaltete Dünn- oder Dickdarmanteile werden zu kugelförmigen Hohlorganen modelliert, um in diese die Harnleiter einzupflanzen. Die Ableitung des Urins erfolgt entweder mittels Anschluß an die verbliebene Harnröhre oder, wenn diese krankheitsbedingt auch entfernt werden muß, als künstlicher Ausgang in die Bauchwand (sog. Ileum Conduit) oder über eine Verbindung zur Nabelgrube. Ein Ventilmechanismus sorgt dafür, dass das gebildete Reservoir eine  ausreichende Menge Urin fassen kann, so dass über eine Katheterisierung des sog. Nabelstomas eine Entleerung der neu gebildeten Blase erfolgt (sog. Mainz-Pouch).