Differenzierte Schilddrüsenchirurgie

Gutartige Erkrankungen
In früheren Jahren galt die subtotale Resektion der Schilddrüse „ bis auf einen daumenendgliedgroßen Rest“ als Standardverfahren bei nahezu allen gutartigen Erkrankungen. Hierbei fiel häufig viel gesundes Gewebe der Resektion anheim. Heute ist dieses Vorgehen nur noch bei einem entsprechendem Lokalbefund zu vertreten. Die moderne Schilddrüsenchirurgie orientiert sich an der Formel: Krankhaft verändertes Gewebe wird entfernt, normales, soweit wie möglich, belassen. Es erfolgt eine funktions- und befundgerechte Resektion. Deren Ausmaß ist demnach variabel, die Restvolumina sind individuell unterschiedlich groß und verschiedenartig konfiguriert. Hieraus ergeben sich Vorteile für die medikamentöse Einstellung nach der Operation und das Wohlbefinden der Patienten.

Von allen Eingriffen unseres Faches sind die Schilddrüsenresektionen bei gutartiger Grunderkrankung mit der höchsten Rezidivrate belastet. Der Qualität des Ersteingriffes kommt für den weiteren Verlauf eine besondere Bedeutung zu. Als zuverlässigste Rezidivprophylaxe gilt das Belassen knotenfreier Schilddrüsenreste beim Ersteingriff. Er ist somit zu erwarten, dass dieses Konzept der funktions- und befundgerechten Resektion einen wichtigen Beitrag hierzu leistet.

Resektionsverfahren

1. Lokale Exzision:

Sie ist das Verfahren der Wahl beim einzelnen gut abgrenzbaren Knoten. Dieser sollte mit einem Randsaum von gesundem Gewebe exzidiert werden, um eine adäquate feingewebliche Untersuchung zu ermöglichen. Bei großen Zysten lässt sich der Eingriff durch intraoperatives Absaugen der Zystenflüssigkeit wesentlich erleichtern (Abb. 1).

2. Polresektion:

Liegt das zu resezierende Areal am unteren oder oberen Schilddrüsenpol, so besteht der befundgerechte Eingriff in der alleinigen Polresektion (Abb. 2).

3. Subtotale Resektion:

Ist ein Schilddrüsenlappen von mehreren Knoten durchsetzt, so besteht hier die Indikation zur subtotalen Resektion. Der belassene Rest ist dabei, je nach Befund, nicht zwangsläufig „daumenendgliedgroß“. Bei einer kompletten knotigen Umwandlung eines Schilddrüsenlappens sollte dieser zur Gänze entfernt werden (Hemithyreoidektomie). Belassene Knoten gelten als Hauptursache für eine Rezidiv-Struma (Abb. 3).

4. Near-Total-Resektion:

Dieses Vorgehen ist das Standardverfahren zur operativen Behandlung der Immunhyperthyreose, Typ Basedow. Es verbleibt beidseits ein Restvolumen von jeweils 2 ml. Ein identisches funktionelles Ergebnis lässt sich auch durch eine Hemithyreoidektomie und Belassen eines 4 ml großen kontralateralen Restes erreichen.

Eine Near-Total-Resektion kann auch bei der selten vorkommenden diffusen Autonomie oder bei einer ausgedehnten euthyreoten Knotenstruma indiziert sein (Abb. 4).

5. Hemithyreoidektomie:

Hauptindikation für die komplette Entfernung eines Schilddrüsenlappens ist die follikuläre Neoplasie. Dieser Befund, präoperativ punktionszytologisch und/oder intraoperativ mittels Schnellschnitt diagnostiziert, lässt die Dignität des Knotens zunächst offen. Aufgrund der Tatsache, dass erst postoperativ ein sicherer Carcinomnachweis am formalinfixierten Material gelingen kann, ist hier grundsätzlich auch eine Lymphknotendissektion des zentralen Kompartments anzustreben. Die Begründung dieser Empfehlung basiert auf der Tatsache, dass bei einer postoperativ gestellten Diagnose eines follikulären Carcinomes und eines belassenen Schilddrüsenrestes zwangsläufig eine Nachresektion dieser Seite erforderlich wird. Die Komplikationsrate eines solchen Re-Eingriffes ist nach aller Erfahrung höher als bei einer radikalen Erstoperation (Abb. 5).

6. Rezidiv-Struma:

Planung und Durchführung verlangen besondere Erfahrungen in der Schilddrüsenchirurgie. Eine Operationsindikation ist nur bei III.-gradiger Knotenstruma bzw. Malignitätsverdacht gegeben. Zunächst sollte der dominante Befund, d. h. der größere der beiden Schilddrüsenlappen reseziert werden. Gelingt es hierbei nicht, den Nervus recurrens sicher zu schonen oder zeigt sich im intraoperativen Neuromonitoring eine Läsion, so verbietet sich die Resektion der zweiten Seite in gleicher Sitzung. Besteht Malignitätsverdacht, so wird zunächst nur diese Seite reseziert und das weitere Vorgehen vom Ergebnis der Schnellschnittuntersuchung und der sicheren Schonung des Nervus recurrens abhängig gemacht (Abb. 6).

Schilddrüsencarcinome

Die Operation ist die wesentliche und im zeitlichen Verlauf die primäre Maßnahme bei diesen Tumoren. Sie bildet einen Teil des interdisziplinären Behandlungskonzeptes mit Endokrinologie, Nuklearmedizin und Strahlentherapie. Als Regeleingriff gilt die Thyreoidektomie, d. h. die komplette Entfernung der Schilddrüse mit Ausräumung des zentralen Lymphknotenkompartments der tumortragenden Seite (Abb. 7).

Beim solitären papillären Carcinom mit einem Durchmesser bis 1 cm (okkultes Carcinom, pT1) und fehlendem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen ist eine Hemithyreoidektomie onkologisch ausreichend. Bei palpablen oder sonographisch verdächtigen Lymphknoten im lateralen oder mediastinalen Kompartment ist auch hier eine systematische Lymphknotendissektion indiziert. Sie empfiehlt sich auch bei größeren Tumoren (T3/T4), unabhängig vom Palpations- oder Sonographiebefund.

Ausgenommen vom Regeleingriff Thyreoidektomie sind neben dem okkulten papillären Carcinom weiters undifferenzierte Carcinome mit organüberschreitendem Wachstum. Hier kann ein Tumordebulking zur lokalen passageren Dekompression, meist der Trachea, versucht werden. Ein multinodales Therapiekonzept, vor allem eine perkutane Bestrahlung, ist anzustreben.

Operationstechnische Besonderheiten

Als operationstypische Komplikationen gelten Heiserkeit aufgrund einer Parese des Nervus recurrens und eine permanente Unterfunktion der Nebenschilddrüsen. Durch subtile Präparation lassen sich diese Komplikationen nicht regelhaft vermeiden, jedoch auf minimale Werte reduzieren (Abb. 8).

1. Nervus recurrens
Bei allen Ersteingriffen sollte der Nerv dargestellt werden, sofern die Resektionslinie in der Nähe des vermuteten Nervenverlaufes liegt. Dies ist notwendig bei einer größeren Rezidiv-Struma, einer ausgedehnten subtotalen Resektion oder einer (Hemi-) Thyreoidektomie. Es gilt als hinreichend belegt, dass eine schonende, die Nervendurchblutung nicht störende Präparation das Risiko einer Stimmbandparese mindert.

2. Nebenschilddrüsen
Liegt die Resektionslinie in der Schilddrüse in der Nähe der Nebenschilddrüsen, so sind diese ebenfalls darzustellen und in ihrer anatomischen Integrität zu schonen. Ist dies aufgrund des Ausmaßes der Resektion nicht möglich, so wird die jeweilige Nebenschilddrüse exstirpiert, in zwei oder drei kleine Partikel zerteilt und in die kurze gerade Halsmuskulatur transplantiert.