Neurologische Klinik

In Bayern kommt es pro Jahr zu fast 30.000 Schlaganfällen. Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland und die häufigste Ursache für eine lebenslange körperliche Behinderung bei älteren Menschen. Bei der Behandlung des Schlaganfalls zählt jede Minute. Je früher ein betroffener Patient in die Klinik kommt, umso besser sind die Aussichten auf eine Genesung.

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Der gesamte Prozess der Frühbehandlung von Patienten mit akutem Schlaganfall ist absolut zeitkritisch. Deshalb ist es wichtig, die Zeit bis zur Aufnahme in der Klinik nach Möglichkeit zu verkürzen. Die Zusammenarbeit zwischen den Rettungsdiensten und den Kliniken ist dabei entscheidend. Auch ist es wichtig, dass vom Rettungsdienst Informationen erhoben werden, die die Kliniken zur raschen Behandlung dieser Patienten benötigen.

Auf Initiative des ärztlichen Leiters Rettungsdienst (ÄLRD) wurde darum das Schlaganfallnetzwerk Rosenheim gegründet, an dem die Leitstelle Rosenheim, sämtliche Rettungsdienste und die Stroke Units im Rettungsdienstbereich Rosenheim beteiligt sind.

Zur Akutversorgung dieser Patienten wurden gemeinsame Standards beschlossen. Ein wesentlicher Teil bildet der Schlaganfallbogen Rosenheim, in dem niedergelegt ist, welche Informationen vom Rettungsdienst erhoben und sofort an die Kliniken weitergeleitet werden sollen. In dem Schlaganfallbogen sind auch Befunde niedergelegt, die dem Rettungsdienst ermöglichen, am Einsatzort einen Schlaganfall besser zu erkennen. Er kann dann sofort mit der nächstgelegenen Stroke Unit Kontakt aufnehmen und die notwendigen Informationen übermitteln.
Durch das Ineinandergreifen der Maßnahmen von Rettungsdienst und Stroke Unit können die betroffenen Patienten noch mehr von einer Frühtherapie profitieren.

Neben den bildgebenden Verfahren wie Computer- und Kernspintomographie sowie den Laboruntersuchungen einschließlich der Untersuchung des Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) stellen die neurophysiologischen Untersuchungsmethoden den dritten Pfeiler der neurologischen Diagnostik dar.

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In der Logopädie werden Störungen der Sprache, des Sprechens, des Schluckens, des mimischen Ausdrucks sowie Stimmstörungen, die als Folge von akuten oder chronischen neurologischen Erkrankungen auftreten können, diagnostiziert und therapiert.       

Schluckstörungen treten sehr häufig zu Beginn von akuten Schlaganfällen auf, sind aber auch oft eine Begleiterscheinung von chronischen neurologischen Erkrankungen.  Sie stellen ein hohes Risiko dar, da es durch Verschlucken zu Lungenentzündungen kommen kann.                          

Im Vordergrund der Behandlung steht zu Beginn eine fundierte Diagnostik. Am Anfang der Therapie werden meist adaptive Verfahren angewandt. Das heißt es erfolgt die richtige Kosteinstellung (z. B. passierte Kost), das Andicken von Flüssigkeiten, Einsatz von Trinkhilfen usw., um ein Verschlucken zu vermeiden. Es kann auch eine vorübergehende Nahrungskarenz nötig sein.

Sehr wichtig bei der Nahrungsaufnahme ist eine korrekte Haltung (Sitzen mit aufrechtem Oberkörper). Der Schluckvorgang wird in verschieden Phasen eingeteilt:

Das Sehen und Riechen der Speisen sowie die Aufnahme in den Mund
Kiefer- und Zungenbewegungen zur Nahrungszerkleinerung und Transport über die Zunge am Gaumen entlang in den Rachen
Das Abschlucken der Nahrung durch Schluckreflexauslösung und Kehlkopfhebung, wobei die Atemwege durch Verschlussmechanismen geschützt werden und sich somit Atem- und Speiseweg trennen
In die Speiseröhre und weiter bis in den Magen
Die Therapiemethoden bei der Behandlung von Schluckstörungen (Dysphagien) richten sich nach dem Allgemeinzustand von Patienten. Je nach Zustand und Fähigkeit zur Mitarbeit werden verschiedene Therapiekonzepte angewandt: z.B. funktionelle Schlucktherapie (restituierende Verfahren, d.h. neuromuskuläre Voraussetzungen für physiologisches Schlucken schaffen, oder kompensatorische Methoden, d.h. Schlucktechniken erlernen); Facio-Orale-Trakt-Therapie (FOTT); Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF) und andere. 
 
Aphasien (Sprachstörungen), Dysarthrien (Störungen der Sprechmotorik, häufig kombiniert mit Problemen der Stimmgebung und Atmung) stellen eine erhebliche Beeinträchtigung der Kommunikationsfähigkeit dar. Meist in Zusammenhang mit der Aphasie kann eine Störung der zentralen Sprechplanung (Sprechapraxie) auftreten.

Bei der Behandlung von Dysarthrien und Sprechapraxien werden Methoden zur Verbesserung der Verständlichkeit angewendet. Bei der Behandlung von Aphasien werden unter anderem die Wortfindung, das Sprachverständnis sowie das Lesen und Schreiben geübt, um eine möglichst gute Teilhabe am normalen Leben zu ermöglichen. 

Stimmstörungen werden unter Einbeziehung von Haltung, Tonus, Atmung, Phonation und Artikulation therapiert. Lähmungen der Gesichtsmuskulatur werden unter anderem mittels der Propriozeptiven Neuromuskulären Fazilitation (PNF) behandelt.

Insbesondere nach akuten neurologischen Erkrankungen wie dem Schlaganfall sollte so früh wie möglich eine angepasste logopädische Therapie begonnen werden. Dies erfolgt oft schon am Aufnahmetag des Patienten in der Stroke Unit.

Durch die gezielte und unverzüglich angewendete Physiotherapie können Krankheitsverläufe entscheidend zum Positiven beeinflusst werden. Deshalb ist der schnellstmögliche Beginn der Therapie, insbesondere auf der Schlaganfallüberwachungseinheit (STROKE - Unit) von besonderer Bedeutung.

Die Therapeuten arbeiten auf den Grundlagen verschiedenster neurophysiologischer Behandlungskonzepte. Ziel ist die Anbahnung und Stimulation verloren gegangener Bewegungsmuster, die Regulierung der Muskelspannung, die Verbesserung der Koordination und des Gleichgewichtes, die Schmerzreduzierung und die Verbesserung von Kraft und Ausdauer, um die Fähigkeiten zu erhalten die Aufgaben des täglichen Lebens zu bewältigen. Hierzu gehört ebenso das Anleiten von Hilfsmitteln.

Durch die Ergotherapie in der Akutneurologie soll die fehlende Selbstständigkeit wieder erreicht und vorhandene Fähigkeiten erhalten werden. Unsere Ergotherapeuten haben auch die Zusatzausbildung für Bobath-Therapie. Andere Therapiekonzepte wie PNF, basale Stimulation / Perfetti fließen in die Behandlung mit ein.

Die Frühmobilisation beginnt bereits auf der Stroke Unit. Wenn der Allgemeinzustand unserer Patienten stabil ist, kommt ADL (Activities of Daily Living – Alltagskompetenz Training) zum Einsatz. Wesentliche handmotorische Funktionen, wie Feinmotorik, Koordination werden innerhalb der Therapie angebahnt und trainiert. Ein weiterer Therapiebaustein ist das Hirnleistungstraining.

Bei Bedarf können speziell adaptierte Hilfsmittel für den Patienten erprobt werden.

Die neurologische Ultraschalldiagnostik arbeitet im Wesentlichen mit dem Dopplerprinzip. Es beruht auf der Reflexion von Ultraschallwellen an roten Blutkörperchen und macht damit den Blutfluss in den Arterien, die das Gehirn versorgen, sichtbar. Mit modernen Ultraschallgeräten lassen sich sowohl die Schlagadern außerhalb als auch innerhalb des Schädels direkt untersuchen. Das fließende Blut und dessen Fließgeschwindigkeit kann dabei durch eine Farbdarstellung erkannt und genau gemessen werden. 

So lassen sich sowohl Gefäßverkalkungen durch Arteriosklerose als auch Gefäßeinengungen durch andere Ursachen sicher erkennen. Beim frischen Schlaganfall kann somit sofort erkannt werden, ob er durch eine Gefäßengstelle verursacht wurde. So kann frühzeitig eine gezielte Therapie eingeleitet werden. Da die Ultraschalluntersuchung völlig schmerzlos und ungefährlich ist, kann sie auch gut zu Kontrollen z. B. nach operativer Erweiterung einer Halsschlagader eingesetzt werden. Bei der Behandlung von arteriosklerotischen Einengungen der Halsschlagadern wird eng mit der Klinik für Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie unseres Hauses zusammengearbeitet.    

Schon im letzten Jahrhundert erkannte der Psychiater Hans Berger, dass das Gehirn elektrische Aktivität zeigt und dass man diese aufzeichnen kann. Er ist der Erfinder des EEG (= Elektro-Encephalo-Gramms). Die Aufzeichnung der Hirnströme erfolgt über Elektroden, die mit einem leitfähigen Gel an bestimmten Punkten der Kopfhaut angebracht werden. Häufigkeit (Frequenz) und Höhe (Amplitude) der Signale ändern sich je nach Wachzustand des Patienten und können zur Diagnose von Gehirnkrankheiten auf schmerzlose und völlig ungefährliche Weise beitragen.

Bei den krankhaften Veränderungen unterscheidet man

Krampfpotentiale
Das sind typische EEG-Veränderungen bei Neigung zu epileptischen Anfällen. Hierin liegt die Hauptbedeutung der EEG-Diagnostik. Allerdings ist das EEG häufig zwischen den Krampfanfällen normal. Daher muss es ggf. mehrfach und unter Bedingungen, welche die Krampfbereitschaft erhöhen, wie z. B. Schlafentzug, vermehrtes Atmen (Hyperventilation) oder Stimulation mit Blitzlicht (Photostimulation) wiederholt werden.
Allgemeinveränderung
Diese bedeutet eine allgemeine Verlangsamung der Hirnströme und kann beispielsweise bei entzündlichen oder stoffwechselbedingten Hirnerkrankungen auftreten und einen Hinweis auf den Schweregrad der Erkrankung geben.
Herdbefunde
Das sind Veränderungen der Hirnstromwellen, die v. a. bei lokalen Hirnerkrankungen wie Schlaganfall, Tumor oder lokal entzündlichen Prozessen auftreten.
Im EEG-Labor der Neurologischen Klinik werden die EEG-Ableitungen für die Patienten der Neurologischen Klinik und der Kinderklinik des Klinikums durchgeführt. Das Labor verfügt über 2 hochmoderne digitale Ableiteplätze und zusätzlich über eine transportable EEG-Einheit, mit der Ableitungen an nicht transportfähigen Patienten und Langzeitableitungen durchgeführt werden.

Hirntumoren sind Geschwülste, die durch überschießendes Wachstum einer Zellart innerhalb des Gehirns entstehen. Die Symptome sind vielfältig und hängen von der betroffenen Hirnregion ab. Am häufigsten sind Kopfschmerzen, epileptische Anfälle und Wesensveränderungen. Zur Diagnose stehen bildgebende Verfahren (CT und MRT) im Vordergrund. Die Therapie erfordert die Zusammenarbeit mehrerer Fachrichtungen und besteht aus neurochirurgischer Operation (wenn möglich!), Bestrahlung und häufig auch einer Chemotherapie.

Während man umgangssprachlich ganz allgemein von "Hirntumoren" spricht, unterscheidet der Arzt zwischen hirneigenen Tumoren und Metastasen. Metastasen sind Tochtergeschwülste von Tumoren, deren primärer Herd außerhalb des Gehirns entstanden ist. Unter dem Begriff hirneigener Tumor versteht man dagegen eine Geschwulst, die aus entarteten Zellen des Hirngewebes entsteht. Die unterschiedlichen Hirntumoren unterscheiden sich untereinander bezüglich verschiedener Merkmale. Auch die Prognose der Tumorerkrankungen des Gehirns ist sehr unterschiedlich. Die neuropathologische Begutachtung einer Probe des Tumorgewebes unter dem Mikroskop hat die wichtige Funktion, den Tumortyp zu bestimmen. Dadurch kann dann eine Aussage über den gut- bzw. bösartigen Charakter des Tumors gemacht werden. Die verbreitetste Hirntumoreinteilung wurde ursprünglich von der Weltgesundheitsorganisation (WHO-Klassifikation) vorgeschlagen. Sie sieht vier verschiedene Tumorgrade vor: WHO Grad I (gutartig), WHO Grad II (noch gutartig), WHO Grad III (bereits bösartig), WHO Grad IV (bösartig).

Am Anfang der Diagnostik steht immer die Anamnese und sowohl die allgemeine körperliche als auch die neurologische Untersuchung. Ferner kommt den bildgebenden Schnittbildverfahren (CT, MRT) eine herausragende Bedeutung zu. Folgende Verfahren haben sich dabei insgesamt bewährt:

Neurologische Untersuchung
Elektroencephalogramm (EEG)
Evozierte Potentiale (AEP, VEP, SEP)
Computertomogramm (CT)
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Therapieplanung zur Behandlung eines Hirntumors erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurochirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen, Neurologen und Onkologen. Die Therapie wird durch die Art und den Grad der Bösartigkeit bestimmt. Wie bei anderen Tumorerkrankungen auch, zeichnet es sich ab, dass sich die besten Resultate durch eine Kombination verschiedener Behandlungsverfahren erzielen lassen. Neben der kurativen Therapie, also der Absicht, den Patienten völlig und auf Dauer von seinem Tumor zu heilen, gibt es noch einen palliativen Therapieansatz. Ist demnach eine Heilung nach heutigen Kenntnissen nicht möglich, kann eine weniger radikale Behandlung dennoch sinnvoll sein. Sie beabsichtigt, dem Patienten die Erkrankung zu erleichtern und das rasche Fortschreiten der Erkrankung, soweit wie möglich, einzudämmen. Auch die palliative Therapie erfordert die Zusammenarbeit verschiedener ärztlicher Disziplinen. Besonders in diesen Fällen hat die Schmerztherapie und die pflegerische Betreuung des Patienten einen hohen Stellenwert.

Maligne Gliome sind schnellwachsende Tumoren, die vom Hirngewebe selbst ausgehen. Auch wenn sie operativ soweit entfernt werden konnten, dass sie mit den üblichen Methoden nicht mehr darstellbar sind, muss ohne Nachbehandlung ein rasches Wiederauftreten befürchtet werden. Neben der Strahlentherapie konnte in großen Studien gezeigt werden, dass eine zusätzliche, dem Zustand des Patienten angepasste Chemotherapie die Behandlungsergebnisse verbessert. Durch sorgfältige und langfristige Überprüfung der Behandlungsergebnisse, Wirkungen und Nebenwirkungen nach wissenschaftlich international anerkannten Methoden soll die Behandlung auch weiterhin optimiert werden. Die Chemotherapie beginnt möglichst parallel zur Bestrahlung und wird zunächst für ein halbes Jahr mit regelmäßigen Nachuntersuchungen durchgeführt. Dann wird abhängig von der Nachuntersuchung das weitere Vorgehen festgelegt. In jedem Falle erfolgt weiterhin eine regelmäßige Nachsorge, die klinische Untersuchung und radiologische Kontrollen (CT oder MR) einschließt.

Zytostatika sind zellwachstumshemmende Substanzen. Sie nutzen den Unterschied zwischen rasch wachsenden Tumorzellen und den nur langsam wachsenden, gesunden Körperzellen aus. Da sich Tumorzellen in ihrem Stoffwechsel nicht grundsätzlich von gesunden Zellen unterscheiden, können die für Tumorzellen giftigen Substanzen auch für die normalen Körperzellen schädlich sein. Da es noch keine Substanzen gibt, die ausschließlich Tumorzellen schädigen, muss man bei allen Zytostatika mit einer Verschlechterung des Blutbildes (d. h. einer Abnahme der Anzahl der Blutzellen) rechnen. Dies bedingt eine erhöhte Anfälligkeit für Infekte und kann (selten) eine Blutungsneigung zur Folge haben. Haarausfall ist häufig, aber nicht zwangsläufig und kann sich stets zurückbilden. Viele der zytostatischen Substanzen reizen entweder direkt das Brechzentrum oder den Magen-Darmtrakt, so dass Übelkeit und evtl. Erbrechen an den Tagen der Anwendung der Substanzen auftreten können, aber durch die modernen Begleitmedikamente meist verhindert werden. Je nach zytostatischer Substanz und je nach Patient ist das Ausmaß der Nebenwirkungen außerordentlich verschieden und sie können durchaus auch ganz ausbleiben.

An der Neurologischen Klinik des RoMed Klinikums Rosenheim werden im stationären Rahmen Chemotherapien zur Behandlung maligner Erkrankungen durchgeführt. Seit neuestem besteht für Mitglieder bestimmter Krankenkassen auch die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung über eine Institutsermächtigung des Klinikums. Vor kurzem wurde ein so genanntes neuroonkologisches Konsil etabliert. Dort wird in einer regelmäßigen gemeinsamen Konferenz von Neurologen, Strahlentherapeuten, Neurochirurgen und Onkologen individuell für jeden Patienten mit einem Hirntumor eine Therapieplanung nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen vorgenommen. Diese stützt sich auf Operation, Bestrahlung und Chemotherapie einzeln oder in Kombination. Die Kontaktaufnahme zum neuroonkologischen Konsil kann von den betroffenen Patienten selbst, von den betreuenden niedergelassenen Ärzten oder Kliniken erfolgen (Koordination über die Strahlenklinik des Klinikums).

Die mikrochirurgischen Operationstechniken, welche bei der Behandlung der komplexen Handverletzungen zur Anwendung kommen, werden auch in der Therapie von Verletzungen und chronischen Schädigungen des peripheren Nervensystems benötigt. Durch Neuanschaffungen konnte das mikrochirurgische Instrumentarium vervollständigt werden und somit die materiellen Voraussetzungen für die Chirurgie des peripheren Nervensystems geschaffen werden.

In Zusammenarbeit mit der Klinik für Neurologie ergänzt die operative Behandlung von Nervenverletzungen und Folgezuständen nach Nervendurchtrennung an der oberen und unteren Extremität das Angebot des Bereiches Hand-, Replantations- und Mikrochirurgie der Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie. Operationen des peripheren Nervensystems z. B. Nervennähte, Nervenrevisionen, Nervenbefreiungen ( Neurolysen ) inklusive der Operationen der peripheren Nervenkompressionsschäden ( sog. Karpaltunnelsyndrom u. ä. ) einschließlich der Rekonstruktionen nach Verletzungen des Nervengeflechtes der oberen Extremität ( Plexus brachialis ) sind ein Bestandteil der operativen Tätigkeit der Abteilung.