Gefäßchirurgie

Unser erfahrenes gefäßchirurgisches Team deckt das gesamte Spektrum der konservativen, interventionellen und chirurgischen Therapie von Gefäßerkrankungen ab.

Besondere Schwerpunkte unserer Klinik sind die endovaskuläre (minimalinvasive) Behandlung komplexer Aortenerkrankungen mit (fenestrierten und gebranchten) Endoprothesen, die Behandlung von schweren Durchblutungsstörungen der Arme, Beine und inneren Organe, die Anlage von Shunts und Kathetern für die Dialyse (gerade bei komplexen Situationen) und nicht zuletzt die Behandlung von Erkrankungen der hirnversorgenden Gefäße. Unsere überregional mit Pflegediensten und Arztpraxen eng vernetzte Gefäß- und Wundambulanz ist Anlaufstelle für eine Vielzahl ambulanter Patienten mit Gefäßproblemen und chronischen Wunden.

In Kooperation mit unseren radiologischen und internistischen Kollegen (Kardiologie, Diabetologie und Nephrologie) stehen wir für eine multimodale Gefäßmedizin. Von der Diagnostik über die individualisierte Therapieentscheidung bis zur konservativen, konventionell chirurgischen oder minimalinvasiven endovaskulären Therapie bieten wir Ihnen exzellente Behandlung aus einer Hand und können so optimal auf Ihre individuellen Bedürfnisse eingehen.

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Chefarzt
Dr. med. Felix Härtl, MHBA
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Gefäßchirurgie

Facharzt Gefäßchirurgie, Endovasculärer Spezialist

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Klinik für Gefäßchirurgie Wasserburg
Vaskuläre und endovaskuläre Therapie
Krankenhausstraße 2
83512 Wasserburg am Inn

Tel +49 8071 77 690
 

Sprechstunde

Für stationäre und ambulante Behandlungen, für Termine in der Gefäßsprechstunde, der spez. Aortensprechstunde und der Wundsprechstunde

Termin nach Vereinbarung
Tel +49 8071 77 690
 

MVZ Praxis für Gefäßchirurgie

Dirk Misselhorn
Leitender Oberarzt

Facharzt Chirurgie, Gefäßchirurgie, Notfallmedizin, Endovaskulärer Chirurg DGG, ärztlicher Wundexperte ICW

Andrea Amphlett
Oberärztin

Fachärztin Gefäßchirurgie, Endovaskuläre Chirurgin DGG

Dr. med. Ralf Hamann
Oberarzt

Facharzt Chirurgie und Gefäßchirurgie

Dr. med. Julia Härtl
Oberärztin

Fachärztin Gefäßchirurgie, Notfallmedizin, Endovaskuläre Chirurgin DGG

Dr. med. Sebastian Popp
Oberarzt

Facharzt Chirurgie und Gefäßchirurgie, Endovaskulärer Chirurg DGG

Thomas Rieder
Oberarzt

Facharzt Gefäßchirurgie

Unser Team der Gefäßchirurgie
Unser Team der Gefäßchirurgie

Medizinische Schwerpunkte

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Seitliche Darstellung der Arterien und Venen des Halses und Kopfes. Unten erkennbar eine hochgradige verkalkte Engstelle der linken inneren Halsschlagader, die zum Gehirn zieht.
Seitliche Darstellung der Arterien und Venen des Halses und Kopfes. Unten erkennbar eine hochgradige verkalkte Engstelle der linken inneren Halsschlagader, die zum Gehirn zieht.

Carotisstenose

Verengung der Halsschlagader

Etwa 20 % der etwa 260.000 Schlaganfälle, die in Deutschland pro Jahr auftreten, sind durch eine Verengung (Stenose) der Halsschlagader (Arteria carotis) verursacht. Man schätzt, dass etwa 1 Million Bundesbürger eine Stenose von mindestens 50 % haben, die leider nur durch eine Ultraschalluntersuchung festgestellt werden kann, bevor sie evtl. einen Schlaganfall verursacht.  Eine Vorsorgeuntersuchung ist somit mehr als sinnvoll.

Unterhalb einer Einengung von 70 % besteht prinzipiell die Notwendigkeit mit Medikamenten und v. a. einer Optimierung der Ernährung und des Lebensstils ein Fortschreiten zu verhindern

Ab einer Einengung von 70 % muss mit einem Gefäßchirurgen, einem Neurologen, Internisten oder Kardiologen abgeklärt werden, ob eine operative Therapie zur Vorbeugung eines Schlaganfalls sinnvoll ist. Hierbei wird eine Ausschälung (Thrombendarterektomie) der Arteria carotis in Narkose vorgenommen. Der Eingriff dauert gut eine Stunde, der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel 4 – 5 Tage.

Eine Ballonaufdehnung mit Stentimplantation ist möglich, bleibt aber wegen erhöhter Komplikationsgefahr gegenüber der Operation besonderen Einzelfällen vorbehalten.

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Duplex Ultraschalldarstellung einer hinteren Halsschlagader mit Normalisierung der Blutströmung...
Duplex Ultraschalldarstellung einer hinteren Halsschlagader mit Normalisierung der Blutströmung...
...nach Wiedereröffnung der Armschlagader.
...nach Wiedereröffnung der Armschlagader.

Subclavian Steal Syndrom

Anzapfsyndrom bei Verengung der Armschlagader

Eine Verengung (Stenose) einer Armschlagader (Arteria subclavia) tritt meistens linksseitig direkt am Abgang der Arterie aus der Hauptschlagader (Aorta) auf. Sie bleibt lange ohne Symptome, kann aber bei zunehmender Stenose  dazu führen, dass Schmerzen im Arm unter Belastung oder aber, häufiger, eine Schwindelsymptomatik auftritt. Diese entsteht durch eine Umleitung des Blutes aus dem Gehirnkreislauf zum Arm durch die hintere Halsschlagader (Arteria vertebralis).

Der Schwindel sollte zunächst durch einen Neurologen abgeklärt werden. Falls sich hierbei der Verschluss der Armschlagader als Ursache herausstellt, können wir durch eine Ballonaufdehnung (Dilatation) mit anschließender Implantation einer Gefäßstütze aus Metall (Stent) die Durchblutung von Arm und v. a. Gehirn wieder normalisieren. Der etwa einstündige Eingriff wird im Katheterlabor und in örtlicher Betäubung durchgeführt. Der stationäre Aufenthalt beträgt etwa drei Tage.

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3D-Rekonstruktion eines Aortenaneurysmas aus CT-Bildern. Man sieht die Kalkschale der Aneurysmawand, die Verkalkungen der Beckenarterien sowie das durch das Aneurysma strömende Blut. Das Aneurysma weist einen Randsaum aus Blutgerinnsel auf.
3D-Rekonstruktion eines Aortenaneurysmas aus CT-Bildern. Man sieht die Kalkschale der Aneurysmawand, die Verkalkungen der Beckenarterien sowie das durch das Aneurysma strömende Blut. Das Aneurysma weist einen Randsaum aus Blutgerinnsel auf.

Aortenaneurysma

Erweiterung der Hauptschlagader

Mit dem Begriff Aneurysma werden krankhafte Erweiterungen der Arterien (Schlagadern) bezeichnet. In frühen Stadien bleiben diese Aneurysmen unbemerkt und symptomlos. Mit zunehmendem Durchmesser der Erweiterung drohen aber Komplikationen, bis hin zu lebensgefährlichen Rupturen.

Die Hauptschlagader (Normaldurchmesser 1,5 bis 2 cm) als größte Arterie des Körpers kann ebenfalls Aneurysmen entwickeln. Die häufigste Lokalisation (in 95% der Fälle) ist der untere Abschnitt im Bauch, etwa in Höhe des Bauchnabels. Hier steigt die Gefahr der Ruptur ab einem Querdurchmesser von 5 cm bei Frauen und 5,5 cm bei Männern.

Die entscheidende Untersuchung, auch im Sinne einer Vorsorge, ist die Ultraschalluntersuchung. Sie wird Männern ab dem 65 Lebensjahr empfohlen, da diese hautsächlich betroffen sind. Weitere Risikofaktoren außer Geschlecht und Alter sind Bluthochdruck (Hypertonie), Erhöhung der Blutfettwerte (Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie) und an oberster Stelle das Rauchen.

Eine Therapie sollte bei Erreichen der o. g. Durchmesser erfolgen, bevor es zur Ruptur kommt, die selten überlebt wird. Die Behandlung besteht entweder in der klassischen offenen Operation mit Ersatz des erkrankten Gefäßabschnitts, oder in der Implantation einer sogenannten Stentprothese, einer inneren Schienung, die über die Leistenschlagadern eingeführt wird. Ob eine Therapie notwendig ist und wenn ja welche, ist eine individuelle Entscheidung, die wir gerne mit Ihnen in unserer Aortensprechstunde festlegen.

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Implantierte Stentprothese mit Auskleidung eines Aorteneneurysmas sowie beidseitiger Aneurysmen der Beckenschlagadern. Die Aneurysmen sind nicht mehr dargestellt, da sie nicht mehr von Blut durchströmt sind.
Implantierte Stentprothese mit Auskleidung eines Aorteneneurysmas sowie beidseitiger Aneurysmen der Beckenschlagadern. Die Aneurysmen sind nicht mehr dargestellt, da sie nicht mehr von Blut durchströmt sind.

Aortoiliacales Aneurysma

Erweiterung der Hauptschlagader und/oder der Beckenschlagader/n

So wie die Hauptschlagader (s. Aortenaneurysma), können sich natürlich auch die Beckenschlagadern krankhaft erweitern. Häufig handelt es sich um Kombinationen, manchmal um einseitige, manchmal auch beidseitige Aneurysmen.

Im Prinzip gilt hier das Gleiche wie bei den  Aortenaneurysmen, nur rupturieren die Beckenschlagadern bereits bei geringeren Durchmessern, sodass man hier bereits bei Durchmessern ab etwa 3 cm über eine Therapie entscheiden muss. Diese besteht in der Regel in der Ausschaltung der Aneurysmen durch Stents, deutlich seltener durch eine offene Operation.

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Thorakale und thorakoabdominelle Aortenaneurysmen

Komplexe Erweiterungen der Hauptschlagader

Die aneurysmatische Erweiterung der Hauptschlagader entsteht in den meisten Fällen unterhalb der Nierenschlagadern im Bauchraum (s. o.). Sie kann sich aber natürlich auch in anderen Abschnitten der Hauptschlagader, d.h. im Brustkorb, und/oder oberhalb der Nierenschlagadern entwickeln.

Auch hier bemerkt der Patient davon sehr lange nichts und wenn Symptome auftreten, ist es häufig zu spät. Denn erst der Spannungsschmerz bei großen Aneurysmen oder der stark schmerzhafte Einriss der Wand führt zu akuten Beschwerden: eine Notfallsituation, die man unbedingt vermeiden sollte.

Deshalb muss bei jeglichem Verdacht eine entsprechende Ultraschall-, CT- oder MRT -Untersuchung erfolgen, um ein Aneurysma auszuschließen, bzw. zu diagnostizieren. Abhängig von der Größe und Morphologie besteht dann etwa ab einem Querdurchmesser von 6 cm eine klare Indikation zur Therapie.

Ähnlich wie bei den Aortenaneurysmen des Bauches kann man auch hier eine offene Operation, oder aber eine Stentprothesenversorgung durchführen. Im Gegensatz zur Therapie des Bauchaortenaneurysmas aber ist die offene Operation ein sehr belastender, tendenziell komplikationsreicher Eingriff. Deshalb wird eindeutig der Stentprothesenimplantation der Vorzug gegeben.

Diese erfordert aufgrund der komplexeren Anatomie (Abgang von Seitenästen aus der Hauptschlagader zur Versorgung der Nieren, der Eingeweide, des Rückenmarks) speziell ausgemessene, individuell konfigurierte, d.h. für den einzelnen Patienten zugeschnittene Prothesen. Deren Anfertigung kann bis zu 3 Monaten dauern. Es handelt sich um sogenannte fenestrierte oder gebranchte Prothesen, die die Versorgung der Eingeweidearterien über separate Seitenäste der Prothese erlauben.

Auch die Implantation selbst, die über die Leistenschlagadern und auch über eine Armschlagader erfolgt, ist deutlich aufwändiger, als die Implantation einer Standardprothese unterhalb der Nierenarterien. Somit braucht es entsprechende Erfahrung des Operateurs, der Anästhesisten und des Teams, um einen unkomplizierten Verlauf zu gewährleisten.

Regelmäßige Nachkontrollen, in diesem Fall mittels CT sind unabdingbar für einen guten Langzeitverlauf.

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Verschiedene Formen der Dissektion: linksseitig ist die ganze Aorta bis in die Beckenschlagader betroffen, mittig die herznahe Aorta (beides lebensbedrohliche Notfälle), rechts der absteigende Anteil.
Verschiedene Formen der Dissektion: linksseitig ist die ganze Aorta bis in die Beckenschlagader betroffen, mittig die herznahe Aorta (beides lebensbedrohliche Notfälle), rechts der absteigende Anteil.

Aortendissektionen

Dissektionen der Hauptschlagader

Eine Dissektion beschreibt die Situation, wenn sich aufgrund eines Defekts der inneren Schicht einer Schlagader Blut in die Wand der Schlagader presst und somit zu einem Aufspleißen der Wand führt. Dies passiert bei Patienten mit chronisch erhöhtem Blutdruck in der Regel durch plötzliche Blutdruckspitzen und ist sehr schmerzhaft, ähnlich der Schmerzen bei einem ausgedehnten Herzinfarkt. Am häufigsten entstehen diese Dissektionen in der Hauptschlagader (Aorta) im Brustkorb, oft herznah, seltener im Bereich der absteigenden Hauptschlagader, die vor der Wirbelsäule nach unten führt.

Wenn der herznahe Anteil der Aorta (Aorta ascendens) betroffen ist, besteht akute Lebensgefahr und der kranke Anteil der Aorta muss schnellstmöglich mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine durch einen Herzchirurgen ersetzt werden.

Wenn der herzferne Anteil der Aorta (Aorta descendens) betroffen ist und – was meistens der Fall ist – keine weiteren Komplikationen auftreten, kann man zunächst mit konsequenter Blutdrucksenkung und Schmerzmitteln behandeln. Dies erfolgt bis zur kompletten Stabilisierung auf einer Intensivstation. Der Gefäßchirurg überwacht den Verlauf, um bei Anzeichen einer Komplikation eingreifen zu können. Diese Komplikation kann aus einer akuten Minderdurchblutung des Rückenmarks oder der Eingeweide, auch der Arme und Beine bestehen, oder auch in einer zügigen Aneurysmabildung mit Rupturgefahr der geschwächten, dissezierten Aortenwand.

Die Therapie besteht in dieser Situation in der Regel in einer Stentprothesenimplantation zur Abdichtung des ursprünglichen Lecks und damit Stabilisierung der Aortenwand. Auch hierzu ist ausreichend Erfahrung im Team der Intensivmediziner, Gefäßchirurgen und Anästhesisten nötig.

 

Im Langzeitverlauf bedarf es dann, wie bei den thorakalen oder thorako-abdominalen Aneurysmen, einer regelmäßigen Nachkontrolle, in der Regel mittels CT.

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Angiographie mit Darstellung der beiden Beinschlagadern in Höhe des Kniegelenks - Aneurysma der rechten Seite.
Angiographie mit Darstellung der beiden Beinschlagadern in Höhe des Kniegelenks - Aneurysma der rechten Seite.

Peripheres Aneurysma

Erweiterungen der Arm- oder Beinarterien

Da alle Arterien im Körper prinzipiell ein Aneurysma ausbilden können, kommen diese Aneurysmen auch in den Armschlagadern (sehr selten) oder in den Beinschlagadern (hier vor allem in der Leiste und der Kniekehle) vor. 

Da die Arterien hier deutlich oberflächlicher liegen, als z. B. die Bauchschlagader, machen die Aneurysmen in der Regel Beschwerden und werden dadurch entdeckt. Auch hier bietet der Ultraschall eine schnelle, schmerzfreie und sehr zuverlässige Diagnostik.

Abhängig von Größe und Lokalisation dieser Aneurysmen werden sie ebenfalls entweder mit Stentprothesen ausgeschaltet (in örtlicher Betäubung), oder das erkrankte Gefäß muss durch eine körpereigene Vene (bei kleinen Gefäßen) oder eine Kunststoffprothese (bei größeren Gefäßen oder fehlender Vene) ersetzt werden. Letzteres erfordert eine OP, damit auch eine Narkose und einen etwa einwöchigen stationären Aufenthalt.

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Angiographie einer hochgradigen Engstelle einer rechtsseitigen Beckenschlagader. Hierdurch entsteht eine typische Schaufensterkrankheit.
Angiographie einer hochgradigen Engstelle einer rechtsseitigen Beckenschlagader. Hierdurch entsteht eine typische Schaufensterkrankheit.

Arterielle Verschlusskrankheit

Engstellen oder Verschlüsse der Hauptschlagader, Beckenschlagadern, Ober- oder Unterschenkelschlagadern, Fußschlagadern

Die Arteriosklerose, d.h. der altersbedingte, vor allem aber durch Risikofaktoren beschleunigte Verschleiß der Arterien (Schlagadern) ist fast als Volkskrankheit zu bezeichnen und betrifft etwa 10% der über 50-Jährigen, 20 % der über 65-Jährigen und > 30 % der über 80-Jährigen. Männer sind zu zwei Drittel betroffen, Frauen erkranken, hormonell bedingt, später. Die klassische Form der AVK ist die Schaufensterkrankheit, d.h. das Auftreten von Wadenschmerzen beim Gehen.

Die Hauptrisikofaktoren sind Rauchen (Nikotin), Bluthochdruck (Hypertonie), Erhöhung der Blutfettwerte (Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie) und der Diabetes (Blutzuckererhöhung). Durch sie wird der Verschleiß deutlich beschleunigt. In der Behandlung der Risikofaktoren besteht auch der wesentliche Ansatz für eine Vorbeugung und eine Basistherapie.

Die Diagnostik besteht aus einer körperlichen Untersuchung, dem Messen der Durchblutung (Ankle-Brachial-Index, ABI), einer Ultraschalluntersuchung und weiteren, aufwändigeren Untersuchungen, falls nötig.

Das Behandlungsspektrum reicht von rein konservativer Behandlung durch Verbesserung des Lebensstils (Stichwort Risikofaktoren), Gabe von Medikamenten, sowie regelmäßigen Kontrollen, interventionellen Katheterverfahren (Ballondilatation (Aufdehnung), Stentimplantation (Gefäßstützen)) bis hin zu operativen Verfahren (Ausschälverfahren, Thrombendarterektomie (TEA) und Bypassanlagen).

Hier ist eine ganz individuelle Beratung und Festlegung der Therapie essentiell und erfordert viel Erfahrung seitens des Gefäßchirurgen, um möglichst gute Langzeitergebnisse zu erzielen.

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Gut sichtbare Abbrüche zweier Unterschenkelarterien des linken Beines aufgrund von Blutgerinnseln (Embolien), welche am häufigsten aus dem Herzen stammen.
Gut sichtbare Abbrüche zweier Unterschenkelarterien des linken Beines aufgrund von Blutgerinnseln (Embolien), welche am häufigsten aus dem Herzen stammen.

Akute arterielle Gefäßverschlüsse

So wie bei der AVK (s.o.) aufgrund eines chronischen, langsam sich verschlechternden Prozesses eine Gefäßverengung und auch letztlich ein Verschluss auftreten kann, so kann ein solcher Verschluss auch akut auftreten.

Häufigste Ursache ist eine arterielle Embolie, eine Verschleppung von Blutgerinnseln in die Arm- oder Beinschlagadern (selten auch in die Gehirnschlagadern oder die Eingeweidearterien). Die Blutgerinnsel stammen meist aus dem Herzen (also nicht zu verwechseln mit der Lungenembolie!).

Es kann aber auch akut zu einem Verschluss bei vorbestehender, fortgeschrittener AVK (s.o.) oder einem unentdeckten Aneurysma, z. B. in der Kniekehle, kommen.

Der Gefäßverschluss zeichnet sich durch eine starke Verkürzung der Gehstrecke auf wenige Meter oder bereits starke Ruheschmerzen aus. Hand oder Fuß sind kühl, oft bläulich verfärbt, manchmal sind Sensibilität oder Beweglichkeit bereits eingeschränkt.

Eine sofortige Einweisung in die Gefäßchirurgie mit zügiger Diagnostik und schneller Therapie durch Katheterverfahren oder eine Operation ist zur Rettung des Armes oder Beines und Vermeidung von Folgeschäden bis hin zu Amputationen  notwendig.

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Typischer Verlauf einer Unterarmvene, welche in Höhe des Handgelenks an die Arterie angeschlossen wurde und als Dialyseshunt verwendet wird.
Typischer Verlauf einer Unterarmvene, welche in Höhe des Handgelenks an die Arterie angeschlossen wurde und als Dialyseshunt verwendet wird.

Dialyse-Shuntchirurgie, Katheterimplantationen

Patienten mit fehlender oder unzureichender Nierenfunktion müssen einer Blutwäsche, einer Dialyse, unterzogen werden. Dies betrifft in Deutschland etwa 90.000 Menschen. Über die Notwendigkeit entscheidet in der Regel der behandelnde Nephrologe.

Um eine Dialyse durchführen zu können, muss meist dreimal pro Woche Blut entnommen, gereinigt und zurückgegeben werden. Da dies ein über mehrere Stunden andauernder, kontinuierlicher Vorgang ist, braucht man hierfür einen sicheren Zugang zum Gefäßsystem des Patienten, d. h. einen Shunt oder einen Katheter.

Der Shunt ist letztlich ein „Kurzschluss“ zwischen einer Arterie (eher tiefliegend mit schnellem Blutfluss mit hohem Druck) und einer Vene am Arm, die unter der Haut liegt. Nachdem die Vene mit der Arterie durch die Shunt-Operation verbunden wurde, fließt durch diese oberflächliche Vene dann deutlich mehr Blut. Die Vene erweitert sich dadurch und kann nach etwa 4 – 6 Wochen mit einer Nadel punktiert werden, über die dann die Dialyse erfolgt.

Alternativ zu einer Shuntoperation kann auch ein Katheter über eine größere Vene am Hals oder unter dem Schlüsselbein gelegt werden. Dies ist individuell zu entscheiden, wobei dem Shunt der Vorzug gegeben wird. Er ist die dauerhaftere und die unkompliziertere Möglichkeit für die meist langfristig notwendige Dialyse.

Beide Eingriffe werden von Gefäßchirurgen durchgeführt und gehören in unsere tägliche Routine. Die Shuntoperation dauert etwa 60 bis 90 Minuten, erfolgt meist in einer reinen Betäubung des Armes. Die Anlage eines Katheters erfolgt aus Sterilitätsgründen ebenfalls im OP, sowohl in örtlicher Betäubung, oder auch in einer kurzen Narkose.

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Arteriovenöse Malformationen

Dieser Begriff umschreibt die vielfältigen Formen von gutartigen Gefäßanomalien, die man früher auch unter den Begriffen Blutschwamm, Hämangiom, etc. beschrieben hat. Sie können bereits bei Neugeborenen, aber auch im Erwachsenenalter auftreten, können sich zurückbilden, sich aber auch vergrößern und auch nach Entfernung wieder auftreten.

Je nach Lokalisation können sie Symptome bereiten oder auch nur kosmetisch stören. Im Prinzip treten sie sowohl an inneren Organen, wie auch an der Körperoberfläche auf. Manche bestehen in erster Linie aus Venen, andere vornehmlich aus Arterien, es gibt viele Mischformen.

Zunächst erfolgt bei Behandlungsbedarf, d. h. bei störenden Symptomen, eine ausführliche Diagnostik mittels Ultraschall, MRT, evtl. auch CT und einer Angiographie.

Danach kann entschieden werden, ob eine Katheterbehandlung zur Verkleinerung und Verödung (Sklerosierung, Embolisation), oder eine operative Entfernung, bzw. eine Kombination aus beidem sinnvoll ist.

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Chronische Wunden

Jede Wunde, die länger als acht Wochen besteht, bezeichnet man als chronisch. Es gibt eine Fülle von Ursachen, Formen und Heilungsverläufen von Wunden, die hier nicht aufgeführt werden können. 

Häufig allerdings liegen die Ursachen für eine fehlende oder verzögerte Abheilung in einer Störung der arteriellen Durchblutung oder/und einem mangelnden venösen oder lymphatischen Abfluss. Deshalb ist der Gefäßchirurg, sowie eine spezialisierte Wundambulanz erste Anlaufstelle, wenn es um chronische Wundverläufe geht.

Was im Einzelnen an weiterer Diagnostik und Therapie gemacht werden muss, wird sehr individuell entschieden. Manchmal reicht eine professionelle Wundbehandlung und Optimierung der Wundauflage, oft eine gute Kompressionstherapie, manchmal kommen Katheterverfahren zur Verbesserung der Durchblutung, manchmal auch eine Operation mit Entfernung von Krampfadern oder eine Bypassanlage am Bein infrage.

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Schema des Venensystems mit defekten Venenklappen im oberflächlichen Venensystem und der Verbindungsvene. Der Klappenschaden führt zu einem ungeregelten Blutfluss und einem Stau im System.
Schema des Venensystems mit defekten Venenklappen im oberflächlichen Venensystem und der Verbindungsvene. Der Klappenschaden führt zu einem ungeregelten Blutfluss und einem Stau im System.

Arterielle, venöse Ulcera

"Offene Beine"

Ulzerationen, also Geschwüre, im Volksmund „offene Beine“, haben am häufigsten Krampfadern zur Ursache. Diese führen zu einem chronischen Stau, einem über Jahre allmählichen Umbau (Sklerose) der Haut und des Unterhautfettgewebes. Irgendwann bricht das Gewebe auf und das Geschwür wird chronisch. 

Es gibt aber auch andere, z.B. arterielle Ursachen für diese Geschwüre, die meistens am Unterschenkel entstehen. Der Gefäßchirurg und der Wundexperte kann relativ schnell entscheiden, worin die Ursache liegt.

Was dann im Einzelnen an Diagnostik und Therapie gemacht werden muss, wird individuell entschieden. Manchmal reicht eine einfache Kompressionstherapie, manchmal auch eine Operation zur Entfernung der Krampfadern, manchmal ist zusätzlich eine Verbesserung der Durchblutung notwendig, um eine Abheilung zu erreichen.

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Schema des (intakten) oberflächlichen und tiefen Venensystems, einer Verbindungsvene, sowie der Venenklappen, die den Blutstrom steuern.
Schema des (intakten) oberflächlichen und tiefen Venensystems, einer Verbindungsvene, sowie der Venenklappen, die den Blutstrom steuern.

Varikosis

Krampfadern

Sie sind in der Regel (95 %) familiär vererbt und treten sowohl bereits bei Jugendlichen, wie auch erst bei älteren Menschen auf. In Deutschland sind etwa 30 – 40 % der Bevölkerung betroffen, sodass man von einer echten Volkskrankheit sprechen kann.

So wie die Ausprägung der Krampfadern, das Ausmaß der Beschwerden und die Komplikationen (Entzündung, Geschwür, Thrombose) extrem unterschiedlich sein können, so reicht auch die Therapie von einfacher Beobachtung des Verlaufs über Kompressionstherapien bis hin zu ausgedehnten Behandlungen. Diese können klassisch operativ, mittels verödenden Katheterverfahren (Laser, Stromverödung, Kleber, etc.) oder einer Kombination aus mehreren Methoden bestehen. Hier ist zunächst eine gründliche Ultraschalluntersuchung nötig, um anschließend die vernünftigste Therapieform für Sie zu empfehlen.

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Oberflächliche Thrombose mit einem Blutgerinnsel in der Leiste.
Oberflächliche Thrombose mit einem Blutgerinnsel in der Leiste.

Phlebothrombose

Venenthrombose

Die Thrombose von Venen spielt sich entweder im oberflächlichen Venensystem, d. h. unter der Haut, oder aber im tiefen Venensystem ab. Das eine kann aus dem anderen hervorgehen und deshalb gilt es vor allem mittels einer exakten Ultraschalluntersuchung eine genaue Diagnose zu stellen.

Da die tiefe Venenthrombose zur gefürchteten Lungenembolie und auch zu einer Dauerschädigung des betroffenen Beines (selten auch des Armes) führen kann, muss jede Thrombose ernst genommen werden und durch einen erfahrenen Arzt diagnostiziert und therapiert werden.

Kompressionstherapie und Blutverdünnung, sowie eine dosierte Bewegungstherapie sind die Säulen der Behandlung. Eine Kontrolle nach abgeschlossener Behandlung ist nötig um das Risiko von Rezidiven zu minimieren.

In ausgesuchten Fällen kann auch eine operative Therapie oder ein Katheterverfahren notwendig sein. Zuvor aber muss durch Ultraschalldiagnostik, evtl auch ein CT die Ausdehnung der Thrombose im tiefen Venensystem festgestellt werden.

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Diagnostik und apparative Untersuchungen

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Farbcodierte Doppler-Ultraschall Darstellung (Duplex) eines fünf Jahre zuvor angelegten Bypasses am Oberschenkel aus körpereigener Vene.
Farbcodierte Doppler-Ultraschall Darstellung (Duplex) eines fünf Jahre zuvor angelegten Bypasses am Oberschenkel aus körpereigener Vene.

Sonographie, Farbduplexsonographie

Die Sonographie, die Ultraschalluntersuchung, ist ein schnelles, völlig schmerzfreies und kostengünstiges Untersuchungsverfahren und hat sich in allen Fächern der Medizin etabliert. Es ist zudem frei von schädigenden Strahlungen und sonstigen Nebenwirkungen. Mit Hilfe von speziellen Ultraschallsonden und entsprechend modernen, hochauflösenden Geräten können wir die Arterien und Venen des Körpers fast vollständig darstellen und so die Veränderungen finden, welche evtl. für Ihre Beschwerden verantwortlich sind. Die Farbduplexsonographie kann uns zusätzliche Informationen über Flussrichtung und vor allem Strömungsbeschleunigungen und Turbulenzen im Blutfluss geben, um relevante Engstellen in den Arterien zu finden.

Durch eine weitere Funktion des Ultraschallgeräts, den Gefäßdoppler, können Strömungskurven abgeleitet und damit Analysen des Blutflusses in den Gefäßen ermöglicht werden. Somit ist ohne Kontrastmittel, Röntgenstrahlen oder andere aufwändige Methoden bereits eine recht genaue Analyse einer evtl. vorliegenden Störung möglich.

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Kontrastmittelverstärkter Ultraschall mit Darstellung einer Stentprothese in einem Aneurysma. Linkes Bild: normaler Ultraschall, rechts KM verstärkt.
Kontrastmittelverstärkter Ultraschall mit Darstellung einer Stentprothese in einem Aneurysma. Linkes Bild: normaler Ultraschall, rechts KM verstärkt.

Kontrastmittel Ultraschall

Der Ultraschall, vor allem in Kombination mit der Farbdarstellung und dem Dopplersignal, bringt, erfahrene Untersucher und ein gutes Gerät vorausgesetzt, sehr viele Informationen über den Zustand eines Blutgefäßes, eines Organs, etc.

Mit Hilfe eines Tricks kann man diese Information noch weiter verfeinern. Der Ultraschall wird an Knochenkanten, aber auch an Luft reflektiert. Deshalb ist damit ein Knochen oder auch ein geblähter Bauch nicht zu untersuchen. Man kann sich aber diese Eigenschaft zunutze machen, indem man kleinste Luftpartikel (eingehüllt in vom Körper abbaubare SO4 Hüllen) in eine Vene (z. B. in der Ellenbeuge) spritzt, sodass sich diese Kleinstpartikel zusammen mit den Blutkörperchen in den Blutgefäßen bewegen. Diese luftgefüllten Partikel reflektieren den Ultraschall und sind während der Untersuchung so als weiße Struktur sichtbar.

Man kann dadurch feinste Blutströmungen, z. B. in der Leber, den Nieren und eben auch in den Blutgefäßen beobachten. Wir verwenden diese einfache Methode, um z. B. bei Patienten mit Aortenstentprothesen bei Aneurysmen zu prüfen, ob sich ein Leck an der Prothese ausgebildet hat, welches manchmal einer Nachbehandlung bedarf. Durch diese Untersuchungsmethode kann man aufwändige, strahlenbelastende CT Untersuchungen mit Röntgenkontrastmittel einsparen.

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Darstellung einer normalen Dopplerkurve abgeleitet über einer Arterie hinter dem Innenknöchel.
Darstellung einer normalen Dopplerkurve abgeleitet über einer Arterie hinter dem Innenknöchel.

Doppler, Dopplerdruckmessungen, ABI

Der Doppler, auch basierend auf Ultraschall, kann Strömungen in Blutgefäßen detektieren. Er gibt Aufschluss über Strömungsrichtung, Geschwindigkeit und eventuelle Turbulenzen.

In Kombination mit einer einfachen Blutdruckmanschette kann man mit Hilfe des Dopplers den Blutdruck z. B. in den Fußarterien messen. Dies ist eine weltweit übliche Methode, um eine Durchblutungsstörung der Beine zu finden. Der dabei gemessene Wert wird in Relation zum Blutdruck des Patienten (gemessen am Arm) gesetzt. Der Normalwert beträgt in etwa 0,9 – 1,2.  Der Wert wird als ABI bezeichnet. ABI steht für Ankle-Brachial-Index. Ein ABI unter 0,9 zeigt somit tendenziell eine Durchblutungsstörung an.

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Angiographie (DSA) einer gesunden Schulter- und Oberarmarterie links.
Angiographie (DSA) einer gesunden Schulter- und Oberarmarterie links.

Angiographie in DSA-Technik

Die Angiographie ist sicher die aufwändigste, aber auch die detailreichste und genaueste Methode, um Blutgefäße darzustellen. Es handelt sich um eine Röntgenuntersuchung. Da ein normales Röntgenbild nur Knochen und sehr dichte Dinge, z. B. Metall, nicht aber Blutgefäße darstellen kann, muss man zur Gefäßdarstellung Kontrastmittel in die Arterien oder Venen spritzen. Dieses vermischt sich dann mit dem Blut in den Gefäßen und macht sie somit beim Röntgen sichtbar.

Damit die Strahlenbelastung für den Patienten und den Untersucher möglichst gering, die Qualität der Bilder aber möglichst hoch ist, werden die Untersuchungen durch aufwändige computergestützte Analysen begleitet: Digitale Subtraktions Angiographie: DSA.

Da zur Untersuchung eine Punktion eines Blutgefäßes nötig ist (meist der Leistenschlagader), ergibt sich der Vorteil, dass in gleicher Sitzung, falls erforderlich und sinnvoll, eine Katheterbehandlung (Aufdehnung, Stentimplantation, etc.) angeschlossen werden kann.

Der ideale Ablauf ist somit zunächst eine Untersuchung der Gefäße mit Ultraschall und Doppler und anschließend eine exakte Darstellung und Behandlung in der Angiographie.

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Angiographie in DSA Technik mit normalem Kontrastmittel (rechte Kniegelenksschlagader)...
Angiographie in DSA Technik mit normalem Kontrastmittel (rechte Kniegelenksschlagader)...
... und mit CO² als Kontrastmittel (linke Kniegelenksschlagader).
... und mit CO² als Kontrastmittel (linke Kniegelenksschlagader).

CO2-Angiographie bei Niereninsuffizienz

Der wesentliche Nachteil der Angiographie besteht darin, dass das notwendige Kontrastmittel bei vorbestehender Nierenschädigung, diese weiter verschlechtern kann. Deshalb bestimmen wir vor einer Angiographie immer den aktuellen Nierenwert.

Falls dieser eine bestehende Nierenschädigung nachweist, kann statt des üblichen Kontrastmittels auch das Gas CO2 verwendet werden. Dies kann selbstverständlich auch bei Katheterverfahren, d. h. Aufdehnungen und Stentimplantationen erfolgen.

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CT mit Kontrastmittel: Darstellung eines Aortenaneurysmas im Querschnitt in Höhe der Nieren. In der Mitte sieht man das (weiße) Blut, die Schicht außen besteht aus festem Blutgerinnsel.
CT mit Kontrastmittel: Darstellung eines Aortenaneurysmas im Querschnitt in Höhe der Nieren. In der Mitte sieht man das (weiße) Blut, die Schicht außen besteht aus festem Blutgerinnsel.

Computer Tomographie (CT) und CT-Angiographie, 3D-Rekonstruktionen

Die CT-Untersuchung ist ebenfalls ein in allen medizinischen Bereichen gängiges Verfahren zur Diagnostik von Erkrankungen. Auch hier kann und muss oft Kontrastmittel verwendet werden. Prinzipiell können alle Strukturen des Körpers, so auch die Blutgefäße, in hoher Bildqualität dargestellt werden. Durch Nachbearbeitung der Bilder im Computer kann man dann dreidimensionale Ansichten generieren und weitere Details darstellen, die sonst verborgen blieben.

Als Gefäßchirurgen benutzen wir die CT vor allem zur Darstellung der Haupt- und Beckenschlagadern, da diese großen Schlagadern im Brustkorb und tief im Bauch, bzw. Becken liegen und so mit anderen Methoden schlechter darstellbar sind. Zur Planung der Therapie bei Aneurysmen (Gefäßerweiterungen) sind CT -Darstellungen und -Analysen zum Beispiel unverzichtbar.

3D-Rekonstruktion eines Aortenaneurysmas aus CT-Bildern:

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3D-Rekonstruktion aus einer Kernspin Angiographie mit Darstellung der Becken-, Leisten- und Oberschenkelarterien sowie eines Aneurysmas der linken Leistenschlagader.
Angiographie (DSA) einer gesunden Schulter- und Oberarmarterie links.

Kernspin Tomographie und Kernspin Angiographie, MRT und MRT Angiographie

Im Gegensatz zu Angiographie und CT basiert die Kernspin Untersuchung nicht auf Röntgenstrahlen. Auch muss kein nierenschädigendes Kontrastmittel angewendet werden. Angewendet wird ein für den Körper unschädliches Magnetfeld (MRT – Magnet Resonanz Tomographie).

Man erkauft sich diese Vorteile aber mit diversen Nachteilen in der Qualität und der Exaktheit der Darstellung von Blutgefäßen. V. a. die kleinen Gefäße in den Unterschenkeln und Füßen sind oft nicht, oder nicht gut genug abgebildet. Die Untersuchungen dauern im Gegensatz zum CT lange und nicht jeder hält die klopfenden Geräusche und die Enge „in der Röhre“ aus.

Letztlich kommt es somit auf die Entscheidung des Gefäßchirurgen an, mit welcher Methode - Ultraschall, Doppler, Angio, CT, MRT – am sichersten und schnellsten eine zuverlässige Diagnose zu erreichen ist. Oft sind es auch Kombinationen, die die Diagnose und damit die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapie ermöglichen.

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Aufgrund der vielfältigen Weiterbildungsbefugnisse der RoMed-Ärzte sind verschiedenste Facharztweiterbildungen und Spezialisierungen möglich.



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