Prostatakarzinom

mehr lesen
ausblenden

Allgemeines

Die Symptome des Prostatakarzinoms variieren in Abhängigkeit von der Ausdehnung. Da das lokal begrenzte Karzinom in der Regel keine oder nur geringe Beschwerden verursacht, kommt der Früherkennung im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung eine bedeutende Rolle zu; insbesondere, da dieser Krebs rechtzeitig erkannt, sehr gut zu behandeln und meist heilbar ist. Die Säulen der Prostatauntersuchung/Diagnostik – Fingeruntersuchung durch den Enddarm (DRE: Digital Rectal Examination), Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm (TRUS: Transrectal Ultrasound) und Bestimmung des PSA-Wertes (Prostataspezifisches Antigen) im Blut – können den Verdacht auf das Vorliegen eines Prostatatumors ergeben. Die Sicherung der Diagnose erfolgt dann durch eine Gewebeentnahme aus der Prostata (Prostatabiopsie).

Wird ein Prostatakarzinom nachgewiesen, kommen unter Umständen weitere Untersuchungen (sog. Staginguntersuchungen) wie Skelettszintigraphie und/oder Computertomographie zum Einsatz, um den lokalen Ausbreitungsgrad und das mögliche Vorhandensein von Metastasen (Tochtergeschwulsten) weiter einzugrenzen.

Nach Diagnosesicherung und Ausbreitungsdiagnostik stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. Beim lokal begrenzten Tumor, d. h. wenn das Karzinom sich nur innerhalb der Prostata befindet, und keine Metastasen nachgewiesen werden konnten, kommen die sog. „kurativen Therapieverfahren“ in betracht. Das bedeutet, es wird eine Behandlung des Karzinoms mit dem Ziel der vollständigen Heilung durchgeführt. Kurative Therapieverfahren sind zum einen die Operation (radikale Prostatovesikuloektomie), zum anderen die verschiedenen Verfahren der Strahlentherapie (Afterloading-Therapie, Permanente Seedimplantation oder Externe Strahlentherapie).

Da das Prostatakarzinom vor allem im fortgeschrittenem Alter ein eher langsam wachsender Tumor ist, kann unter bestimmten Umständen (bei Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen, hohes Alter) eine Hormonentzugstherapie oder sogar überhaupt keine Therapie (wait and see / watchful waiting) das richtige Vorgehen sein.

Bei fortgeschrittener/metastasierter Tumorerkrankung wird in der Regel eine Hormontherapie durchgeführt, bei der die Produktion des männlichen Geschlechtshormons (Testosteron) unterdrückt wird. Da die Krebszellen der Prostata für ihr Wachstum das männliche Geschlechtshormon benötigen, kann die Tumorerkrankung auf diese Art und Weise für einige Jahre gebremst werden. Als letzte Therapieoption kommt noch eine Chemotherapie in Frage.

Für Ihren weiteren Krankheitsverlauf nach der Therapie des Prostatakrebses ist die regelmäßige Nachsorge von besonderer Bedeutung. Diese erfolgt in der Regel durch Ihren betreuenden Urologen.

mehr lesen
ausblenden

Symptomatik

Die Symptome des Prostatakarzinoms variieren in Abhängigkeit von der Ausdehnung. Das auf die Prostata begrenzte Karzinom im Frühstadium verursacht normalerweise keine Beschwerden, da es die Miktion in der Regel nicht behindert und schmerzlos ist. Erst bei lokal fortgeschrittenem Tumorwachstum oder bei gleichzeitiger gutartiger Prostatavergrößerung treten Blasenentleerungsstörungen auf. Bestehen weitere Symptome wie zum Beispiel Knochenschmerzen, Miktionsbeschwerden, Hämospermie (Blut im Sperma), Hämaturie (Blut im Urin) oder Impotenz, deutet dies auf ein lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Prostatakarzinom hin.

Die meisten Patienten mit einem Prostatakrebs sind jedoch beschwerdefrei. Da dieser Tumor vor allem in den Frühstadien sehr gut behandelt werden kann, kommt der Früherkennung des Prostatakarzinoms eine entscheidende Bedeutung zu.
mehr lesen
ausblenden

Prostatauntersuchung / Diagnostik

Die Vorsorge bzw. Früherkennungsuntersuchung des Prostatakarzinoms erfolgt in der Urologie hauptsächlich durch niedergelassene Kollegen. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) empfiehlt ab dem 45. Lebensjahr eine Früherkennungsuntersuchung für das Prostatakarzinom. Bei Männern mit einem familiär erhöhtem Risiko (Erkrankung männlicher Verwandter ersten Grades an einem Prostatakrebs) wird eine solche Früherkennungs-Untersuchung bereits ab dem 40. Lebensjahr empfohlen, da sich bei diesen Patienten das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken, in etwa verdoppelt.

Im Rahmen der Vorsorge/Diagnostik spielen die Fingeruntersuchung durch den Enddarm (DRE: Digital Rectal Examination), die Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm (TRUS: Transrectal Ultrasound) und die Bestimmung des PSA-Wertes  (Prostataspezifisches Antigen) im Blut  die zentrale Rolle.

Die Vorsorge bzw. Früherkennungsuntersuchung des Prostatakarzinoms erfolgt in der Urologie hauptsächlich durch niedergelassene Kollegen. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) empfiehlt ab dem 45. Lebensjahr eine Früherkennungsuntersuchung für das Prostatakarzinom. Bei Männern mit einem familiär erhöhtem Risiko (Erkrankung männlicher Verwandter ersten Grades an einem Prostatakrebs) wird eine solche Früherkennungs-Untersuchung bereits ab dem 40. Lebensjahr empfohlen, da sich bei diesen Patienten das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken, in etwa verdoppelt.

Im Rahmen der Vorsorge/Diagnostik spielen die Fingeruntersuchung durch den Enddarm (DRE: Digital Rectal Examination), die Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm (TRUS: Transrectal Ultrasound) und die Bestimmung des PSA-Wertes  (Prostataspezifisches Antigen) im Blut  die zentrale Rolle.

Vor der Einführung der PSA-Wert-Bestimmung Ende der 80er Jahre konnte sich der Urologe bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms ausschließlich auf die DRE verlassen. Auch heute noch ist die Fingeruntersuchung durch den Enddarm fester Bestandteil der klinischen Karzinomdiagnostik.

Als karzinomverdächtig gelten vor allem knotige Veränderungen von harter Konsistenz.  Keineswegs jedoch dürfen solche Veränderungen als karzinomspezifisch angesehen werden. So muss man bei einem harten knotigen Tastbefund differentialdiagnostisch gutartige Erkrankungen der Prostata wie die granulomatöse Prostatitis, Prostatatuberkulose, Prostatasteine und andere seltenere Veränderungen abgrenzen. Eine entscheidende Rolle spielt dabei die Erfahrung des Untersuchers, wobei sich selbst bei erfahrenen Urologen ein positiver Tastbefund in nur etwa in 25 –50% als Karzinom bestätigt. Andererseits schließt auch ein negativer Tastbefund einen Tumor nicht aus. So haben 23-45% der, aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes und/oder auffälligen TRUS-Befundes stanzbioptisch gesicherten Prostatakarzinome, einen nicht verdächtigen Tastbefund. Damit ist die DRE, als alleinige Früherkennungsmethode ungeeignet.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil in der Diagnostik des Prostatakarzinoms ist die Bestimmung des PSA-Wertes. Beim PSA handelt es sich um ein Protein, welches in der Prostata gebildet wird, und u. a. im Blut nachgewiesen werden kann.

Die Bestimmung fällt bei Männern mit unauffälligem Befund nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern ist eine Selbstzahlerleistung (IGeL, Individuelle Gesundheitsleistung). Bei Verdacht auf einen Prostatakrebs oder bei bereits bekanntem Karzinom übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für die PSA-Bestimmung.

Das PSA ist der in der Urologie wichtigste Tumormarker, der sowohl im Bereich der Früherkennung, als auch in der Verlaufskontrolle oder Tumornachsorge nicht mehr weg zu denken ist. Es gilt als organ- bzw. gewebespezifisch für die Prostata, jedoch nicht als tumorspezifischer Marker für das Karzinom. So findet man erhöhte PSA-Werte nicht nur bei bösartigen Veränderungen der Prostata, sondern auch nach Manipulationen am Organ (z. B. DRE) oder bei gutartigen Erkrankungen wie z. B. bei einer Prostatitis (Entzündung der Prostata) oder der  BPH (gutartige Prostatavergrößerung). Die derzeit etablierten Referenzwerte des PSA-Wertes sind im Bereich von <4ng/ml, 4-10ng/ml und >10ng/ml. Diese Kategorisierung gilt nur für unauffällige Tastbefunde, einer positiven DRE sollte stets eine Biopsie (Gewebeentnahme) folgen (siehe Abb.).

Neben dem PSA-Gesamtwert werden heutzutage auch bestimmte Unterformen des PSA (sog. freies oder sog. komplexiertes PSA) zur Beurteilung herangezogen, ob eher eine gutartige oder bösartige Erkrankung der Prostata vorliegt. Eine ebenso wichtige Rolle spielt die Geschwindigkeit, mit der der PSA-Wert ansteigt: Je schneller dieser ansteigt, umso eher liegt ein Prostatakrebs vor. Unter Berücksichtigung dieser speziellen Parameter ist es unter Umständen sinnvoll, auch bei PSA-Werten unter 4ng/ml eine Probeentnahme durchzuführen.

Vorteile der PSA-Bestimmung:

  • empfindliche Methode, um den Verdacht für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms zu erheben
  • das Prostatakarzinom kann gefunden werden, bevor Symptome auftreten
  • eine aufgrund des PSA-Wertes frühzeitige Entdeckung und Behandlung des Tumors verbessert die Chance auf Heilung

Nachteile:

  • auch bei normalem PSA-Wert kann ein Prostatakrebs vorliegen, und der betroffene Patient währt sich zu Unrecht in Sicherheit
  • wenn kein Karzinom nachgewiesen wird, kann ein erhöhter PSA-Wert zu Verunsicherung, Ängsten und unnötigen Untersuchungen führen
  • durch die PSA-Wert-Bestimmung werden möglicherweise Tumore entdeckt, welche vielleicht nie symptomatisch werden und keinen Einfluss auf die Lebenserwartung haben.

Der klinische Wert des TRUS (Ultraschalluntersuchung durch den Enddarm) als bildgebendes diagnostisches Verfahren wird kontrovers diskutiert. Seine Aufdeckungsrate als alleinige Untersuchungsmethode ist zu gering, weil die Karzinome bei dieser Untersuchung keine einheitlichen Muster/Veränderungen zeigen. So können auch Entzündungen, eine gutartige Prostatavergrößerung und sogar normales Prostatagewebe sonographisch ähnlich erscheinen.

Deshalb werden die genannten diagnostischen Verfahren nicht getrennt voneinander angewendet, sondern immer als kombinierte Untersuchungsmethoden durchgeführt. Durch verschiedene Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Kombination der Untersuchungsverfahren die Neuentdeckungsrate des Prostatakarzinoms deutlich erhöht.  

Dennoch findet der TRUS der Prostata seine diagnostische Berechtigung, vor allem im Rahmen der präoperativen Ausbreitungsdiagnostik und der ultraschallgesteuerten Gewebeentnahme (Prostatabiopsie) der Prostata. Die Bestimmung der Prostatagröße, eines möglichen organüberschreitenden Tumorwachstums oder einer Tumorinfiltration der Samenblasen mittels TRUS wird routinemäßig vor einer radikalen Prostataoperation  durchgeführt.

Die wesentliche klinische Bedeutung des transrektalen Ultraschalls liegt in der Prostatabiopsiesteuerung. Zur Diagnosesicherung nach positiver DRE, TRUS und/oder erhöhtem PSA-Wert ist eine Prostatabiopsie (Gewebeentnahme) unverzichtbar. Der „Goldstandard“ zur Diagnosestellung des Prostatakarzinoms ist die ultraschallgesteuerte transrektale systematische Biopsie. Die ultraschallgeführten  Probeentnahmen erlauben dabei eine exakte Biopsie unter Sicht des Nadelverlaufs. In unserer Klinik wird nach heutigem Standard eine 12-fach Biopsie durchgeführt, d. h. es werden 12 Proben, aus jeder Prostataseite sechs, entnommen. Auffällige Tast – und Ultraschallbefunde werden zusätzlich biopsiert. Eine Narkose ist dabei nur in Ausnahmefällen notwendig.

Wird ein Prostatakarzinom nachgewiesen, kommen unter Umständen weitere Untersuchungen (sog. Staginguntersuchungen) wie Skelettszintigraphie und/oder Computertomographie zum Einsatz, um den lokalen Ausbreitungsgrad und das mögliche Vorhandensein von Metastasen (Tochtergeschwulsten) weiter einzugrenzen.

mehr lesen
ausblenden

Therapie des Prostatakarzinoms

Surveillance
Unter Surveillance versteht man das beobachtende Zuwarten, d.h. hierbei wird zunächst keinerlei Therpie eingeleitet. Da man weiss, dass bestimmte lokalisierte Prostatakarzinome sehr langsam wachsen, und daher mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Krebs vor allem bei älteren Männern nicht zu rechnen ist, werden zunächst regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt, um ein Fortschreiten des Tumors oder eine Metastasierung möglichst rechtzeitig zu erkennen. Beobachtendes Zuwarten kann vor allem älteren Patienten empfohlen werden, bei denen ein Prostatakarzinom im Frühstadium entdeckt wurde, welches einen geringen Aggressivitätsgrad aufweist und infolge dessen eher langsam wächst. Außerdem kommen Patienten mit anderen schwerwiegenden Erkrankungen für diese Therapieform in Betracht, bei denen die Lebenserwartung eher durch Begleiterkrankungen als durch das Karzinom bestimmt wird.

Die Operation
Standard in der operativen Therapie des Prostatakarzinoms ist die radikale Entfernung der Prostata mit den anhängenden Samenblasen und Entfernung der Lymphknoten im Becken. Diese Operation wird in unserer Klinik in der Regel als sog. radikale retropubische Prostatovesikulektomie und in ausgewählten Fällen als sog. radikale perineale Prostatektomie, d. h. mit einem Schnitt am Damm zwischen Hodensack und Darmausgang durchgeführt.
Surveillance
Unter Surveillance versteht man das beobachtende Zuwarten, d.h. hierbei wird zunächst keinerlei Therpie eingeleitet. Da man weiss, dass bestimmte lokalisierte Prostatakarzinome sehr langsam wachsen, und daher mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Krebs vor allem bei älteren Männern nicht zu rechnen ist, werden zunächst regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt, um ein Fortschreiten des Tumors oder eine Metastasierung möglichst rechtzeitig zu erkennen. Beobachtendes Zuwarten kann vor allem älteren Patienten empfohlen werden, bei denen ein Prostatakarzinom im Frühstadium entdeckt wurde, welches einen geringen Aggressivitätsgrad aufweist und infolge dessen eher langsam wächst. Außerdem kommen Patienten mit anderen schwerwiegenden Erkrankungen für diese Therapieform in Betracht, bei denen die Lebenserwartung eher durch Begleiterkrankungen als durch das Karzinom bestimmt wird.

Die Operation
Standard in der operativen Therapie des Prostatakarzinoms ist die radikale Entfernung der Prostata mit den anhängenden Samenblasen und Entfernung der Lymphknoten im Becken. Diese Operation wird in unserer Klinik in der Regel als sog. radikale retropubische Prostatovesikulektomie und in ausgewählten Fällen als sog. radikale perineale Prostatektomie, d. h. mit einem Schnitt am Damm zwischen Hodensack und Darmausgang durchgeführt.

Bei der retropubischen Prostatovesikuloektomie wird ein Unterbauchlängsschnitt zwischen Nabel und Schambein durchgeführt. Anschließend werden die Beckenlymphknoten entfernt und noch während der Operation feingeweblich vom Pathologen untersucht. Danach wird die Prostata mit den anhängenden Samenblasen entfernt. Je nach Ausdehnung des Krebses werden dabei die Gefäßnervenbündel, jene hauchdünnen Nervenstränge beidseits der Prostata, welche für die Potenz zuständig sind, geschont, um die Erektionsfähigkeit nicht zu beeinträchtigen. Nachdem die Prostata entfernt wurde, wird die Harnblase wieder mit der Harnröhre durch eine Naht verbunden. Zum Schutz dieser Verbindung (Anastomose) wird ein Dauerkatheter durch die Harnröhre in die Harnblase eingelegt. Diese Anastomose wird in der Regel acht Tage nach der Operation durch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel auf ihre Dichtigkeit überprüft und der Dauerkatheter entfernt.

Die Entfernung der Prostata samt Samenblasen und regionalen Lymphknoten ist die Therapieform mit der größten Wahrscheinlichkeit den Krebs definitiv aus dem Körper zu entfernen. Es ist eine anspruchsvolle Operation, die durchschnittlich 120 Minuten dauert. Der Kostaufbau sowie die postoperative Mobilisierung (Aufstehen) erfolgen bereits am ersten Tag nach der Operation. Der Krankenhausaufenthalt nach der Operation dauert ungefähr 10 Tage.

Die beiden meist gefürchteten unerwünschten Folgeerscheinungen nach radikaler Prostatovesikuloektomie sind die Harninkontinenz und die Impotenz.

Die meisten Männer erleben gewisse Schwierigkeiten, den Urin unmittelbar nach Entfernung des Dauerkatheters zu halten. Deshalb wird noch am Tag der Katheterentfernung mit geschulter Beckenbodengymnastik begonnen. Darunter zeigt sich in der Regel eine rasche Besserung der Kontinenzproblematik, so dass der überwiegende Teil der Patienten annähernd kontinent unsere Klinik verlässt. Bei einigen Patienten bleibt eine Streßinkontinenz, d. h. es kommt bei körperlicher Belastung tröpfchenweise zu Urinabgang. Die allerwenigsten Patienten erleiden einen dauerhaften Verlust der Kontinenz.

Das früher übliche Operationsverfahren führte in den meisten Fällen zur sexuellen Impotenz, d. h. zur Unfähigkeit, eine Erektion zu erlangen. Dieses Risiko kann heute durch die von uns angewandte nervenerhaltende Operationstechnik deutlich gesenkt werden. Allerdings ist diese Technik nur für solche Patienten geeignet, bei denen der Tumor nicht zu nah an die Organkapsel heranreicht. Dies ist bei fortgeschrittenen Karzinomen nicht möglich, Hauptziel ist nicht, die Potenz zu bewahren, sondern den Krebs möglich vollständig zu beseitigen.

Die Strahlentherapie
Alternativ zur Operation stehen verschiedene Formen der Strahlentherapie als kurative Therapieverfahren zur Verfügung. Die Strahlentherapie kann sowohl von außen über die Haut („externe Strahlentherapie“) als auch von innen durch das Einbringen radioaktiv geladener Metallstifte („Seed-Implantation“, Brachytherapie) in die Prostata durchgeführt werden. Als weiteres Verfahren steht die sog. Afterloading-Therapie zur Verfügung, eine Kombination aus Brachytherapie und externer Bestrahlung.

Die Therapiedauer der einzelnen Verfahren ist unterschiedlich lang; so ist bei der Seedimplantation mit einem zweitägigen stationären Aufenthalt zu rechnen, während die externe Strahlentherapie ambulant über einen Zeitraum von ca. 6 Wochen durchgeführt wird. Bei der Afterloading-Therapie erfolgt ein zweimaliger zweitägiger stationärer Aufenthalt im Abstand von sieben Tagen, mit anschließender ambulanter externer Bestrahlung über einige Wochen.

Ob und welche Form der Strahlentherapie angewendet werden kann, ist von verschiedenen Faktoren abhängig (Patientenalter, PSA-Wert, Histologie u. a.). Ebenso wie bei der operativen Therapie des Prostatakarzinoms kann es auch bei der Strahlentherapie zu unerwünschten Folgeerscheinungen wie Durchfällen, Probleme beim Wasserlassen im Sinne einer Blasenentzündung oder Blasenentleerungsstörung, Potenzverlust oder ähnlichem kommen. Durch die enge Zusammenarbeit der Urologischen Klinik mit der Klinik für Strahlentherapie werden Ihnen natürlich auch die verschiedenen Methoden genau erklärt und, wenn eine dieser Möglichkeiten für Sie in Frage kommen sollte und Sie dies wünschen, Ihnen angeboten.
 
Die Hormonentzugstherapie
Eine Hormonentzugstherapie wird in der Regel denjenigen Patienten angeboten, bei denen eine Heilung durch kurative Therapiemaßnahmen (Operation, Bestrahlung) nicht mehr erreicht werden kann, weil sich der Tumor über die Organgrenzen der Prostata ausgebreitet hat, oder weil bereits Tochtergeschwulste im Körper aufgetreten sind.

Durch die Hormonentzugstherapie wird den Krebszellen das zum Wachstum benötigte männliche Geschlechtshormon Testosteron entzogen. Dadurch kann die Tumorerkrankung meist für unterschiedlich lange Zeit gut kontrolliert und die weitere Ausbreitung des Krebses für einige Jahre verhindert werden.

Erreicht wird dies entweder durch eine operative Entfernung des hormonproduzierenden Hodengewebes oder durch eine medikamentöse Hormonblockade. Bei der chirurgischen Entfernung des Hodengewebes werden die Hoden über einen kleinen Schnitt im Hodensack ausgeschält, die Hodenkapsel sowie der Nebenhoden bleiben erhalten. Bei der medikamentösen Hormonblockade wird zunächst ein Medikament in Tablettenform einmal täglich für eine Woche verabreicht und im Anschluss eine Hormonspritze ins Unterhautfettgewebe des Bauches appliziert. Die Tablette muss für weitere sieben Tage eingenommen, und kann dann weggelassen werden.

Nebenwirkungen der Hormontherapie können in Form von Hitzewallungen, Impotenz, Libidoverlust (fehlende Lust auf Sex) und Schmerzen bzw. Schwellung der Brust auftreten. Bei Durchführung einer Hormontherapie empfehlen wir deshalb eine prophylaktische kurzzeitige Bestrahlung der Brustdrüsenkörper, um eine schmerzhafte Vergrößerung der Brust zu verhindern.
mehr lesen
ausblenden

Nachsorge

Für Ihren weiteren Krankheitsverlauf ist die regelmäßige Nachsorge von besonderer Bedeutung. Diese erfolgt in der Regel durch Ihren betreuenden Urologen.

Sinn der Nachsorge ist zum einen ein Tumorrezidiv, zum anderen therapiebedingte Komplikationen  rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Im ersten Jahr nach kurativer Therapie werden dreimonatliche Kontrollen durch PSA-Bestimmung, DRE und Ultraschalluntersuchung empfohlen. Im weiteren Verlauf können die Kontrollen in größeren zeitlichen Abständen erfolgen.
mehr lesen
ausblenden