Lasertherapie

Seit einigen Jahren werden zunehmend Lasersysteme in der Medizin verwendet. In der Urologie werden diese vorwiegend zur Steinzertrümmerung und zur Behandlung einer gutartigen Prostatavergrößerung eingesetzt. Aber auch Harnröhrenengen können mit Lasern behandelt werden und sog. Feigwarzen (Condylomata acuminata).

Laser sind aber keine Wunderwaffen, die von vorneherein den Erfolg einer Behandlung garantieren oder völlig ohne mögliche Nebenwirkungen bleiben. Wie bei allen anderen Operationsverfahren können natürlich auch bei diesen oft als minimal invasive Verfahren bezeichnete Methoden Komplikationen auftreten oder das gewünschte Ergebnis kann hinter den Erwartungen zurückbleiben.

Was ist ein Laser und wie wirkt der Laser ?

Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Light) sind Apparate, in denen durch Anregung bestimmter Kristalle hochenergetisches Licht einer einzigen Wellenlänge entsteht. Dieses Licht wird über eine Glasfaser zum Ort der gewünschten Wirkung gebracht. Die Wechselwirkung mit Gewebe hängt im Wesentlichen von der Wellenlänge des Lichtes und von den Eigenschaften des Gewebes ab. Ein Teil des Lichtes wird vom Gewebe reflektiert, ein Teil geht ohne Wirkung durch das Gewebe und ein Teil wird vom Gewebe absorbiert. Dieses ist der wirksame Anteil, der zur Behandlung genutzt wird. Meistens entsteht bei der Wechselwirkung mit dem Gewebe Hitze, die zum Schneiden oder Verdampfen von Gewebe genutzt wird oder zur Erzeugung einer Stoßwelle, mit der Steine zertrümmert werden können.

Welche Lasersysteme gibt es in der Urologie ?

Zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung stehen derzeit verschiedene Lasersysteme zu Verfügung. Man unterscheidet Lasersysteme, die das Gewebe nur verdampfen, Systeme mit denen Gewebe geschnitten werden kann und Laser, mit denen eine Verdampfung und das Schneiden von Gewebe möglich ist.

Am bekanntesten ist der sog. „Greenlightlaser“, der sein Absorptionsmaximum (532 nm) im Bereich des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin) hat und deshalb eine besonders gute Blutstillung erzielt. Mit diesem System wird das behandelte Gewebe verdampft. Hiermit können v. a. bei kleineren Drüsen gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden. Hierzu gibt es zahlreiche Untersuchungen. Nachteile des Verfahrens sind, dass nur ein begrenzter Gewebeabtrag möglich ist, die Prozedur langwierig ist und bei größeren Drüsen an ihre Grenzen stößt. Ist die oberste blutführende Schicht behandelt wird es zunehmend schwieriger weiteres Gewebe zu verdampfen. Außerdem werden sehr teure, nicht wieder verwendbare Fasern benötigt, die derzeit etwa 800 € kosten. Ein weiteres Problem besteht darin, dass kein Material zur feingeweblichen mikroskopischen Untersuchung (Histologie) gewonnen werden kann und somit ein möglicher Prostatakrebs unerkannt bleibt.

Ähnlich wirken verschiedene sog. Diodenlaser, die bei einer anderen Wellenlänge (meist 980 nm) hauptsächlich durch Wasser absorbiert werden. Nachteil ist bei diesem Lasersystem die hohe Eindringtiefe. Größere Studien liegen derzeit nicht vor.

Mit Holmiumlasern, die ihr Absorptionsmaximum ebenfalls bei Wasser haben, lässt sich Gewebe sehr gut schneiden. Die blutstillende Wirkung ist allerdings schlechter als bei den anderen Systemen. Das Prostataadenom wird hierbei entlang der Prostatakapsel heraus - geschält (enukleiert). Hiermit kann ein sehr guter Gewebeabtrag vergleichbar der offenen Operation erreicht werden und damit sehr gute Behandlungsergebnisse. Nachteile des Verfahrens liegen darin, dass dies ein technisch schwieriger Eingriff ist, der eine entsprechende Lernkurve benötigt. Außerdem muss das Gewebe mit einem speziellen Instrument („Morcellator“) in der Blase zerkleinert und dann abgesaugt werden. Dies ist sehr aufwändig und nicht immer unproblematisch.

Welcher Laser wird am RoMed Klinikum Rosenheim eingesetzt ?

An unserer Klinik haben wir uns für ein Lasersystem entschieden, mit dem sowohl Gewebe mit hoher Effektivität verdampft als auch geschnitten werden kann. Der Revolix® - Laser ist ein Tuliumlaser, der sein Absorptionsmaximum bei 2100 nm hat und damit überwiegend von Wasser absorbiert wird. Hiermit kann Gewebe, ähnlich wie beim Holmiumlaser herausgeschnitten werden oder sehr effektiv verdampft werden. Vorteile dieser Methode sind unserer Meinung nach ein sehr hoher Gewebeabtrag bei der Verdampfung (Vaporisation) von Gewebe, eine sehr gute Blutstillung und ein sehr geringes Blutungsrisiko. Wird das Prostatagewebe herausgeschnitten ist auch eine mikroskopische Untersuchung gut möglich. Darüber hinaus kann eine mehrfach wieder verwendbare Faser benützt werden, so dass die Kosten erheblich niedriger sind als beim Greenlightlaser.

Weitere Vorteile liegen darin, dass mit diesem System auch zahlreiche andere Anwendungen möglich sind wie das Schlitzen von Harnröhrenengen, die Abtragung von Feigwarzen (Condylomata acuminata) und der Einsatz in der Laparoskopie ( z. B. Nierenteilresektion ). Auch in anderen Fachbereichen (HNO, Thoraxchirugien, Gynäkologie) kann der Laser zum Einsatz kommen.

Welche Vorteile haben Laserverfahren ?

Alle Lasersysteme haben den Vorteil der etwas geringeren Invasivität gegenüber der konventionellen „Hobelung“ (Transurethrale Resektion der Prostata = TUR-P):
  • Geringeres Blutungsrisiko
  • Kürzerer stationärer Aufenthalt
  • Kürzere Katheterliegezeit
  • Geringere Kreislaufbelastung durch weniger Einschwemmungsreaktionen (Kochsalz anstelle von Purisole® als Spülflüssigkeit)

Wer eignet sich für eine Laserbehandlung der Prostata ?

Trotz aller Euphorie und aller guten Ergebnisse bleibt die TUR aber derzeit der Goldstandard, an dem sich alle anderen Verfahren messen lassen müssen mit ebenfalls niedrigen Komplikationsraten. Ob langfristig die Laserbehandlung gleichwertig ist, ist derzeit noch nicht abzusehen.

Die Laserbehandlung eignet sich daher am besten für ältere Patienten mit entsprechenden Begleiterkrankungen, Patienten mit erhöhter Blutungsneigung oder Patienten bei denen blutverdünnende Medikamente nicht abgesetzt werden dürfen. Natürlich auch für Patienten, die gerne mit den neuen, weniger invasiven Behandlungsmethoden operiert werden wollen.

Welche Komplikationen können auftreten ?

Prinzipiell können die gleichen Komplikationen auftreten wie bei der Hobelung oder der offenen Operation der Prostata.
  • Blutung / Nachblutung
  • Harnwegsinfekte
  • Harndrangsymptomatik
  • Verlust des Samenergusses (Retrograde Ejakulation)
  • Unwillkürlicher Urinverlust (Inkontinenz)
Insgesamt sind die Risiken allerdings gering. Die Wahrscheinlichkeit einer größeren Blutung, die die Gabe von Blutkonserven erforderlich macht, ist heute beim Laser und der TUR sehr gering. Das Risiko der Inkontinenz liegt bei deutlich unter einem Prozent. Der Verlust der Potenz ist ebenfalls nur selten zu erwarten, allerdings kommt es bei nahezu allen Patienten zur retrograden Ejakulation.

Bei den Laserverfahren, bei denen nur Gewebe verdampft wird, kann es vermehrt für einige Wochen zu sog. irritativen Blasenbeschwerden mit häufigem Harndrang und starkem plötzlichem Harndrang (Urgesymptomatik) kommen.

Darüber hinaus gibt es die typischen Risiken jedes operativen Eingriffes in Narkose.

Lasertherapie von Harnsteinen

Mit gepulsten Holmiumlasern können auch Steine an allen Stellen im Harntrakt effektiv zertrümmert werden. Die Wirkungsweise kann man sich vereinfacht so vorstellen, dass im Wasser nach Abgabe eines Laserimpulses explosionsartig etwas Flüssigkeit verdampft und dadurch eine Stoßwelle entsteht, die den Stein zerreißt.

Mit verschiedenen, unterschiedlich dicken Glasfasern können damit Steine in der Blase, im Harnleiter und in der Niere zertrümmert werden.

Der große Vorteil liegt darin, dass nun mit sehr dünnen, beweglichen Fasern über ein flexibles Harnleiter/Nierenspiegelinstrument (Ureterorenoskop) auch Steine in der Niere erreicht werden können.

Diese Fasern sind wieder verwendbar und damit relativ kostengünstig.